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脑血管解剖学习笔记第41期:颈内动脉床突段解剖

2021-01-24 赵沃华

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今天为大家带来的是赵沃华教授的——脑血管解剖学习笔记第41期:海颈内动脉床突段解剖,欢迎观看!


颈内动脉床突段是指位于近端硬膜环和远端硬膜环之间的一段颈内动脉主干。此段颈内动脉与前床突、近端硬膜环和远端硬膜环等关系密切。熟悉其解剖,是处理颈内动脉床突旁动脉瘤的重要基础。



 一、相关骨结构

(一)蝶骨

蝶骨(sphenoid bone)位于颅底的中央区域。蝶骨前面观就像一个展翅的蝴蝶,Rhoton说像展翅的蝙蝠。也有学者认为蝶骨最初的写法是sphecoid,黄蜂的意思(Schuenke 2016)。
 
蝶骨的中心部位是蝶骨体,两个蝶骨小翼从蝶骨体的上外侧部向外伸展,两个蝶骨大翼从蝶骨体小部向前伸展,两个蝶骨翼突,包括翼突内侧板和翼突外侧板,从蝶骨体向下伸展。蝶骨体中空,内有蝶窦。
 
蝶骨前面观(Schuenke,2016



上面观,垂体窝(pituitary fossa)占据了蝶骨体中心部位,前方是鞍结节(tuberculum sellae),后方是鞍背(dorsum sellae)。视交叉沟(chiasmatic groove or sulcus)位于鞍结节前方,蝶骨平台(planum sphenoidale)后方。额叶和嗅束位于光滑的蝶骨小翼上表面和蝶骨平台。蝶骨小翼的后缘形成游离的骨嵴,称为蝶骨嵴(sphenoid ridge),突入外侧裂,分隔额叶和颞叶。鞍背后方延续的是斜坡。斜坡上部由蝶骨构成,下部由枕骨构成。
 
蝶骨上面观Schuenke,2016


蝶鞍和颅中窝内侧骨性结构一览Rhoton,2002


蝶骨和鞍区底部上面观,右侧磨除了前床突Dagtekin,2014


(二)颈动脉沟

颈动脉沟(carotid sulcus)是位于蝶骨体外侧壁的浅沟,颈内动脉海绵窦段就走行在该沟内,与骨质相隔为海绵窦的内侧壁。在气化良好的蝶窦内,颈动脉沟在垂体窝下方蝶窦的外侧壁上为一个骨性隆起。
 

颅骨标本上面观Rhoton,2002。蝶骨小翼、前床突基底和视神经管顶壁已磨除。前床突内侧有沟样结构,走行颈内动脉。


前图放大Rhoton,2002。视柱后表面与颈内动脉轮廓匹配,前床突内侧面有颈内动脉通行的骨沟。

 
斜位观Joo,2012。颈动脉沟起自鞍背的下外侧,在鞍底水平之下向前走行,再向上终止于前床突的内侧。

 

(三)前床突

前床突(anterior clinoid process)发自蝶骨小翼,并伸向后方,在海绵窦顶壁的前部。前床突的基底与相邻的蝶骨体三个部位延续。前床突的基底在前方与蝶骨嵴(蝶骨小翼)的内侧缘的前根和后根相连。蝶骨小翼的前根,从前床突基底至蝶骨体,形成视神经管的顶壁。蝶骨小翼的后根,称为视柱(optic strut),在视神经的下方向内至蝶骨体,形成视神经管的底壁。前床突的基底形成视神经管的外侧壁。
 
前床突也是床突间硬脑膜返折和前床突硬脑膜返折的附着点。海绵窦的顶壁包括覆盖前床突下缘的硬脑膜和动眼神经三角的硬脑膜。动眼神经三角,内侧缘为床突间硬膜返折(位于前、后床突之间),外侧缘为前岩床返折(位于前床突和岩尖之间),后缘为后岩床返折(位于后床突和岩尖之间)。
 
Dagtekin等(Dagtekin 2014)研究了25例50侧颅骨标本研究前床突及相关结构解剖,前床突的宽、长和厚度分别是7.3 mm、9.7 mm和5.4 mm。
 
海绵窦顶壁,上面观,切除部分前床突后。Rhoton,2002。床突间硬膜返折,位于前床突和后床突之间;前床突岩骨硬膜返折,位于前床突和岩尖之间;后床突岩骨硬膜返折,位于后床突和岩尖之间。动眼神经在海绵窦的顶壁穿入海绵窦;颈内动脉在顶壁前部穿出海绵窦。


(四)中床突

中床突(middle clinoid process)在蝶鞍的前外侧缘发自蝶骨体部,是颈动脉沟末端内侧朝向上方的突起,位于前床突尖端内侧。
 
在中床突末端和前床突末端可有骨桥,使海绵窦前部顶壁形成骨环或骨孔,称为颈床突韧带(caroticoclinoid ligament)骨化,由此形成的颈动脉床突孔(caroticoclinoidal foramen)围绕颈内动脉床突段。这种类型的变异常常双侧发生。
 
前床突和后床突一般都存在,而中床突不恒定。
 
前床突和后床突之间也可以有骨性连接,这可以发生于单侧或双侧,在此情况下磨除前床突就会很困难。
 
Dagtekin等(Dagtekin 2014)的研究发现,前床突和中床突之间的骨性连接,或者前、中、后床突均有骨性连接,在30%颅骨标本中可见。
 
颅底上面观,显示双侧颈动脉床突孔和床突间骨桥Rhoton, 2002。骨桥连接前床突尖和中床突尖,在颈内动脉周围形成骨环,称为颈动脉床突孔。在前床突和后床突之间也有骨桥。


颈动脉床突孔Dagtekin 2014A,在颅骨标本上显示颈动脉床突孔,由前床突和中床突顶端骨性相连而形成。B,在3D-CT上显示颈动脉床突孔。C,在CT横断面骨窗上显示颈动脉床突孔(箭头)。


前、中、后床突间都有骨质连接Dagtekin 2014A,在颅骨标本上显示前床突和中床突尖端骨性连接形成的颈动脉床突孔,以及中床突与后床突尖端骨性连接形成的骨孔。B3D-CT显示上述两个骨孔(短箭所示)。C,头颅CT平扫横断面显示上述两个骨孔。

 

(五)视柱

视柱(optic strut)是从前床突基底部下内侧向颈动脉沟前方的蝶骨体延伸的骨桥。视柱分开视神经管和眶上裂。视柱的上表面形成视神经管的底壁。视柱的下表面形成眶上裂的顶壁的内侧部分。
 
内侧蝶窦的气化,向视柱内的延伸,称为视颈动脉隐窝(opticocarotid recess)。这种气化可以通过视柱向前床突延伸,在手术行前床突切除后,脑脊液可能顺着气房流出,引起脑脊液鼻漏。
 
视柱、视神经管和眶上裂后面观Rhoton,2002。视柱分开视神经管和眶上裂,构成视神经管的底壁和眶上裂顶壁的上内侧部分。视柱的后表面的形状匹配颈内动脉床突段的前壁。


右侧视柱的后斜位观Rhoton,2002




 二、硬脑膜结构

(一)镰状韧带

镰状韧带(falciform ligament)是位于视神经上方,从前床突上表面至蝶骨平台后缘的硬脑膜返折。镰状韧带走行在视神经管根部颅内端下方时,覆盖数毫米视神经。镰状韧带下方的硬脑膜向视神经管内返折,形成视神经鞘(optic sheath)。
 
鞍上区上面观(Joo,2012。覆盖前床突上表面的硬脑膜向两个方向延伸,分别在视神经的上方和下方,形成镰状韧带和远端硬膜环。

 
鞍上区上面观(Joo,2012。去除视神经管顶和前床突的硬脑膜。镰状韧带在神经经上方,沿着蝶骨小翼前根后缘走行,向内侧融入蝶骨平台的硬脑膜。


颅底上面观(Joo,2012。覆盖前床突上表面的硬脑膜在视神经上方延伸,形成镰状韧带(蓝色线条),覆盖前床突上表面的硬脑膜至视柱上缘,形成远端硬膜环的前部(绿色线条)。


右侧视柱后斜位观(Joo,2012。蓝线示镰状韧带,绿线示远端硬膜环。

 

(二)远端硬膜环和近端硬膜环

远端硬膜环(distal dural ring),或称上硬膜环(upper dural ring),从前床突的上表面向内侧延伸,是颈内动脉床突段的上界。远端硬膜环的外侧部在视神经下方向前和内侧延伸,覆盖视柱的上表面,并形成远端硬膜环的前部。覆盖在视柱上表面的硬脑膜再向内侧和后方延伸,至颈动脉沟上部水平,形成远端硬膜环的内侧部。更向内侧,远端硬膜环的硬脑膜融入鞍膈。
 
Lawton认为,远端硬膜环不是自然的解剖结构,而是在颈内动脉通过此处的硬脑膜,环绕颈内动脉的假想的解剖标志。这层硬脑膜与颈内动脉连接紧密。远端硬膜环是硬脑膜外腔和硬脑膜下腔的分隔,或者说是颈内动脉脑池段的起始。位于远端硬膜环以远的动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血,而位于远端硬膜环以近的动脉瘤破裂出血不引起蛛网膜下腔出血。
 
近端硬膜环(proximal dural ring),又称下硬膜环(lower dural ring),起自前床突的下表面向内侧延伸,也称为颈动脉动眼神经膜(carotidoculomotor membrane),因为其将前床突下缘和动眼神经分开,并且向内环绕颈内动脉。覆盖视柱下表面的硬脑膜向内侧和后方延伸,形成近端硬膜环的前部。覆盖视柱下缘的硬脑膜,向内侧和后方延伸至覆盖颈动脉沟的硬脑膜,但在颈内动脉内侧并没有形成硬膜环结构,而在颈内动脉的前缘和外侧缘形成硬膜环结构。
 
近端硬脑膜平面是薄层的,透明的硬脑膜层,形成海绵窦的顶壁,透过硬脑膜可见静脉丛。下硬脑膜平面与颈内动脉相交处不明显,形成环绕颈内动脉床突段的漏斗型的颈动脉套环(carotid collar),其内围绕颈内动脉床突段的床突静脉丛与海绵窦相通。近端硬膜环也不是自然解剖结构,而是环绕颈内动脉假想的环形硬脑膜孔。打开近端硬膜环,就打开了海绵窦,引起静脉出血。
 
磨开前床突,显示远端和近端硬膜环,以及位于二者之间的颈内动脉床突段(Rhoton,2002

 
进一步显示远端和近端硬膜环,以及位于二者之间的颈内动脉床突段(Rhoton,2002




 三、颈内动脉床突段

颈内动脉床突段起自指位于近端硬膜环和远端硬膜环之间的一段颈内动脉主干。
 
颈内动脉床突段很短,斜行走行,外侧是前床突,内侧是颈动脉沟。前床突和颈动脉沟的硬脑膜覆盖其大部。在后上方,颈内动脉床突段被与海绵窦顶壁延续的硬脑膜覆盖。
 
如果前床突和中床突尖端融合在一起,形成颈动脉床突孔,颈内动脉床突段就从颈动脉床突孔穿过。
 
围绕颈内动脉床突段有与海绵窦相通的床突静脉丛。
 
颈内动脉床突段的示意图和实体标本解剖Bouthillier,1996C5表示颈内动脉床突段。


移除前床突和视神经管顶壁和外侧壁的骨质,显露颈内动脉床突段周围的床突静脉丛Rhoton, 2002


右侧解剖标本,颈内动脉床突段,海绵窦段和床突间隙内侧观De Jesús, 1997

 
侧位观,近端硬膜环和远端硬膜环,以及颈内动脉床突段示意图Lawton, 2011


脑血管造影上显示颈内动脉床突段C5(来自Neuroangio网站)。




 四、小结


1、前床突是发自蝶骨小翼,突向后方的骨质,也是床突间硬膜返折和前床突岩骨硬膜返折的附着点。


2、视柱是从前床突基底部下内侧向颈动脉沟前方的蝶骨体延伸的骨桥。视柱分开视神经管和眶上裂。


3、远端硬膜环从前床突的上表面向内侧延伸。近端硬膜环起自前床突的下表面向内侧延伸。


4、颈内动脉床突段起自指位于近端硬膜环和远端硬膜环之间的一端颈内动脉主干。




 五、作者简介

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 六、参考文献

  • Bouthillier, A., van Loveren, H. R., & Keller, J. T. (1996). Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery, 38(3), 425-432; discussion 432-423.

  • Dagtekin, A., Avci, E., Uzmansel, D., Kurtoglu, Z., Kara, E., Uluc, K., Akture, E., & Baskaya, M. K. (2014). Microsurgical anatomy and variations of the anterior clinoid process. Turk Neurosurg, 24(4), 484-493.

  • De Jesús, O. (1997). The clinoidal space: anatomical review and surgical implications. Acta Neurochir (Wien), 139(4), 361-365.

  • Joo, W., Funaki, T., Yoshioka, F., & Rhoton, A. L., Jr. (2012). Microsurgical anatomy of the carotid cave. Neurosurgery, 70(2 Suppl Operative), 300-311; discussion 311-302.

  • Lawton, M. T. (2011). Seven Aneurysms Tenets and Techniques for Clipping. New York: Thieme.

  • Rhoton, A. L., Jr. (2002). The cavernous sinus, the cavernous venous plexus, and the carotid collar. Neurosurgery, 51(4 Suppl), S375-410.

  • Schuenke, M., & Schulte, E. (2016). Thieme Atlas of Anatomy Volume 3 Head, Neck, and Neuroanatomy (2nd ed.). New York: Thieme.



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