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张翔:Jasper®弹簧圈在一例巨大前交通夹层动脉瘤栓塞治疗中的应用

2021-01-18 张翔 陈左权

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本期嘉介谈以出血产品Jasper®弹簧圈栓塞为例,展示加奇Jasper®弹簧圈在一例巨大前交通夹层动脉瘤栓塞治疗中的应用,精彩不容错过。

■ 开篇辞 

神经介入领域新材料新技术的发展日新月异。沛嘉医疗旗下的加奇生物致力于为中国神经介入事业做贡献,国产自研产品层出不穷,不断为临床提供解决方案,服务越来越多的病患。嘉介谈作为加奇生物的学术专刊,专注颅内动脉狭窄、急诊取栓及颅内动脉瘤介入治疗的病例分享。以大咖之言,分享精湛手术技艺和严谨学术态度的同时展示加奇全线产品在临床的精彩应用。


精术配利器,时时打磨之。加奇生物Jasper®弹簧圈作为颅内动脉瘤介入栓塞治疗的经典代表,其产品的研发和改进,自上市以来一直倾听临床的声音,不忘创新的初心,从而得以焕然“益”新,柔顺稳进


本期嘉介谈以出血产品Jasper®弹簧圈栓塞为例,展示加奇Jasper®弹簧圈在一例巨大前交通夹层动脉瘤栓塞治疗中的应用,精彩不容错过。




病史简介

患者基本信息

XX,女,28岁

因头痛1月余,外院检查发现颅内动脉瘤1周入院。

简要病史

患者于1月前无明显诱因下出现阵发性头痛,无恶心呕吐,无视物模糊,无肢体抽搐,外院行MRI检查及脑血管造影提示“前交通巨大动脉瘤”。

入院查体情况

神清,视力、视野检查无殊,无明显神经系统阳性体征。

术前影像学检查结果

头颅MRI见前纵裂占位,伴流空影,脑室无扩大,视交叉、垂体柄等无受压。



右侧颈内动脉造影可见前交通巨大动脉瘤,直径约2cm×3cm。右侧ACA供血,A2以远充盈欠佳。


左侧颈内动脉造影可见血流通过纤细的前交通动脉使得动脉瘤缓慢显影,对侧A2未见充盈。

初步诊断

前交通巨大动脉瘤,夹层动脉瘤可能。



治疗经过




术前讨论

1. 开颅夹闭手术:瘤体巨大,远近端载瘤动脉暴露困难,夹层动脉瘤夹闭不确切,且夹闭后可能需要Bypass重建,手术较为困难,风险较高。

2. 介入治疗:如保留载瘤血管可考虑支架辅助栓塞或血流导向装置重建血管,但术中支架到位可能较困难,且A2以远纤细,支架内血栓风险高;另一种办法是动脉瘤连同近端载瘤动脉一并闭塞,需评估远端闭塞后侧枝代偿条件。

3. 最终治疗方案选择首先局麻下行球囊闭塞实验,评价ACA闭塞的代偿情况,如代偿充分则选择动脉瘤及近端载瘤血管一并进行栓塞。手术风险包括代偿不足引起脑梗死、术后来自对侧的血流导致动脉瘤复发以及术后瘤腔内血栓形成导致体积增大引起压迫症状如脑积水、视力视野障碍、头痛加重等。





术中涉及介入器械选择

1. 球囊闭塞试验:Hyperform 3mm×7mm,Synchro 0.010"微导丝

2. 动脉瘤栓塞:6F Envoy导引导管,Traxcess 14微导丝,SL-10微导管,Presgo®弹簧圈Jasper®弹簧圈





手术过程
球囊闭塞试验:
Hyperform球囊置于右侧大脑前动脉A1段,充盈后观察代偿及症状。

球囊闭塞载瘤ACA后可见来自同侧MCA软膜血管向ACA远端代偿供血,后循环也存在少许代偿;观察20min患者除存在牵拉性头痛外无明显神经功能障碍。

术中栓塞: 微导管C型塑形后置入瘤腔,以Presgo®弹簧圈(26×80cm)数枚栓塞,再以Jasper®弹簧圈(20×30cm)数枚栓塞。

瘤体填塞以动脉瘤流入道附近为主,随即微导管退回至A1段。

A1段远端再以Jasper®弹簧圈(4×8cm,3×12cm)较柔软的小圈致密填塞阻断主要供血血流。




术后即刻影像及患者术后情况
术后即刻造影见右侧A1以远及动脉瘤完全闭塞,皮层软膜血管可见代偿;对侧造影见动脉瘤有来自细小前交通的血流显影,充盈缓慢并明显滞留。
 
术后CT复查无殊,患者头痛较术前无明显改变,无肢体或视力视野等神经功能障碍。术后使用小剂量脱水及激素治疗3天后出院。





术后定期随访情况
患者暂无新发症状,密切随访中。

病例总结

1

前交通部位巨大动脉瘤较相比于颅内其它部位动脉瘤而言较为少见,往往为夹层动脉瘤可能,临床症状通常表现以占位效应为主,并取决于动脉瘤的体积及方向,常见头痛、视神经受压症状、脑积水等,部分患者可出现认知功能障碍、行走或膀胱控制功能下降等。经典的开颅夹闭手术主要困难及风险在于视野暴露困难而导致的近端血流控制、瘤颈部粘连分离、夹闭不全、瘤内血栓脱落、穿通支影响等,少数代偿不足的特殊病例可能需要术中搭桥行血流重建。


2

血管内治疗前交通巨大动脉瘤通常采用支架辅助弹簧圈栓塞或血流导向装置进行血运重建。但血管条件往往是限制这些技术手术的主要因素,且费用通常十分巨大。相对而言,对于前交通部位的巨大动脉瘤,由于大脑前动脉远端常存在丰富的侧枝吻合,因此在充分评估其代偿状况下行动脉瘤及近端载瘤动脉的闭塞是一种相对简单而有效的办法。


3

治疗的策略上首先可在局部麻醉下使用球囊对载瘤动脉进行临时阻断,全面造影评估来自皮层及其它侧枝代偿,注意术中观察患者的症状表现,球囊闭塞试验时注意充分肝素化防止血栓形成。在栓塞过程中,瘤体的栓塞并非主要目的,使用一些大规格的长圈,本病例选择了80cm长的Presgo®弹簧圈。而栓塞的重点在于流入道附近的瘤腔要相对致密填塞,随后将微导管退至A1段,通过Jasper®小圈填塞实现局部致密填塞,注意控制闭塞长度,大脑前动脉近端仍可能存在部分穿支血管,受累可导致相应症状。另外,术前除评估动脉瘤的形态部位方向特征以外,需注意前交通部位有无重要回返支血管,以及来自对侧的供血情况。本例中,术前、术后均发现经前交通有来自对侧的少许血流,但前交通动脉纤细,供血较少,且术后已出现明显滞留现象,故完全存在后续血栓形成的自愈可能,即便复查发现未愈也可在后期从对侧行补救治疗。



术者简介

第一术者:

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手术指导:

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科室介绍

INTRODUCE

上海市第十人民医院神经外科目前拥有4个病区,其中2个普通病区床位94張,国际标准神经重症病区共重症监护床位26张,另有1个拥有13个单间的VIP病区。

现有为医院的重点发展的学科。目前团队由高亮、陈左权教授领衔,是一支医疗、科研、教学三位一体的高素质队伍。

近年来科室购置了世界一流的神经外科手术装备,包括Pentero手术显微镜、神经导航系统、超声刀、高速气钻、神经电生理监测系统、全数字化神经内窥镜系统等。

另外,科室还共享医院3.0全身一体化核磁共振、64排高速螺旋CT、平板双臂DSA数字血管造影机等世界最先进的影像设备,完成神经外科手术各类手术治疗1450例/年,在高难度脑脊髓肿瘤手术、复杂颅脑外伤的手术和重症监测治疗、脑血管病的外科和介入治疗等、三叉神经痛、面肌痉挛的微血管减压手术及各类脊髓脊柱性疾病的微创诊治上形成鲜明特色。



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