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“天生我材必有用” 颈动脉起始段闭塞合并咽升动脉起源变异开通术一例

2021-01-15 邵亚 易婷玉 陈文伙

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今天神介资讯“病例夹”为大家分享的是颈动脉起始段闭塞合并咽升动脉起源变异开通术一例,欢迎阅读。

作为一名神经介入女医生,背起行囊,远离正在哺乳的孩儿,义无反顾地踏上了取栓的圣地福建省漳州市医院。初来乍到,这里高效的卒中绿色通道、教授们高超的神经介入技术、团队的拼博奋斗精神、以及来自许多不同省份进修生积极学习的热情深深地打动了我。我决心留下来,好好学习这里一切的先进理念和技术。有幸在我刚来不久就碰到一例比较少见颈内动脉起始段闭塞合并咽升动脉起源于颈动脉颈段中段的开通术一例。下面跟大家分享该病历。


病史简介

患者信息


性别:男性,71岁


  • 主诉

发现左侧颈内动脉狭窄10天。


  • 既往史

否认高血压、糖尿病病史,否认脑卒中及短暂性脑缺血发作病史。


  • 查体

血压: 156/83mmHg。

NIHSS评分:0分。

神志清楚,构音清晰,言语流利,对答切题,反应灵敏, 双眼球活动自如,双侧鼻唇沟对称,双侧口角对称,伸舌居中,四肢肌力正常,双侧指鼻试验正常,双侧跟膝胫试验正常,浅感觉检查正常,双侧病理征未引出。



影像学资料

术前头颅MRI如下图所示:头颅核磁示:T2提示双额顶叶皮层下、侧脑室旁多发腔梗,双侧脑组织对称,无明显的偏侧萎缩,DWI未见新鲜梗塞病灶。


CE-MRA提示左侧颈内动脉C1起始段闭塞,有残端,类似一小山丘,C1中段至颈内动脉末段全程可见显影,双侧大脑中动脉主干及分支显影良好,左侧椎动脉V1-V3段闭塞,右侧椎动脉优势,右侧椎动脉开口轻度狭窄,基底动脉中度狭窄。


一看到这个CE-MRA,我有几分疑惑,怪哉,左侧颈内动脉C1中段以远的血流是从何而来,是正向的还是逆向的呢?


●如果是正向的话,那么为什么C1近1/3的不显影,CE-MRA看起来更像是一个闭塞的残端。

●如果是逆向的,当颈动脉闭塞,有几条血流代偿路径是需要我们去注意的。


1.颈外动脉通过眼动脉向颈内动脉供血;

2.后循环通过后交通向颈内动脉供血;

3.前交通开放,右侧颈内动脉通过前交通向左侧颈内动脉供血区代偿;

4.颈外动脉通过岩骨段细小分支吻合向颈内动脉供血。


各代偿途径向颈内动脉供血,血流向上供至大脑中、前动脉,向下可逆流至岩骨段,但是血流逆流到颈动脉颈段较少见,逆流如此长节段,这个代偿该是如何的发达呢!看完这个片,不禁脑动脉伟大的代偿能力起了敬意,同时心中暗喜,逆流血流越靠近闭塞段,那么手术开通的概率就升高了。


怀着几分窃喜,我们对此患者进行了全脑血管造影以评估代偿。


术中造影


右侧颈总动脉造影

前交通开放,但遗憾的是左侧大脑前动脉A1段发育并不发达,右侧颈内动脉通过前交通供应了左侧大脑前、大脑中,但血流并未向下倒灌(图1A)



后循环造影

后交通开放,左侧大脑后动脉通过脑膜支代偿左侧大脑中动脉供血区(图1B-F)



左侧颈总动脉造影

左侧C1近端闭塞,但左侧颈内动脉闭塞端以远是前向的血流,并不是颈外动脉通过眼动脉代偿。真是奇怪,C1近端已闭塞,为何远端有前向血流,难不成闭塞段有肉眼见不到的暗道。


再细细一看,颈内动脉颈段中段有一细小分支(如箭头所指),这一细小的分支的形态、走形无不再提示它就是咽升动脉,正常情况下它应该是发源颈内外动脉分叉处(图1G-I),动态图可见咽升动脉逆流至颈内动脉(图1H)。

因此这个病历的代偿应该是左侧颈外动脉通过吻合支向咽升动脉供血,咽升动脉向左侧颈内动脉系统供血。

1A

1B

1C

1D

1E

1F

1G

1H

1I


手术过程

01

用3m PT导丝在微导管(Echelon 10)的辅助下沿颈内动脉小心通过其闭塞段到达左侧颈内动脉岩骨段(如箭头所示),退出PT导丝,在微导管内手冒烟提示远端血流通畅,微导管在真腔内。


02

将PT导丝置于颈内动脉岩骨段,通过交换技术退出微导管(EcheLon10),小心将2.0-1.5mm Marverick球囊沿PT导丝置于颈内动脉闭塞段,接Cordis压力泵6atm下扩张,退出球囊,随后小心将SpiderFx 5.0mm保护装置沿PT导丝穿过颈内动脉狭窄段,并将保护伞释放于左侧颈内动脉岩骨段(如箭头所示)。


03

仔细测量狭窄段管径与长度,在路图下,小心将AVAIATOR 4.0-40mm球囊送至左侧颈内动脉病变段,接Cordis压力泵10atm下对左颈内动脉开口狭窄段预扩张,并嘱患者咳嗽,此过程中患者心率血压无明显下降,回撤球囊后,造影显示C1段局部狭窄,远端血流通畅。


04

沿保护装置微导丝将Carotid Wallstent 9.0-50mm支架置入狭窄段并释放。造影可见咽升动脉由颈内动脉供血(如篮色箭头所指)


治疗结果

术后造影颅内段


术中DynaCT


术后一周CTA


10个月后复查TCD

双侧颈内动脉虹吸段血流速度及频谱形态均正常。

左侧椎动脉探查不满意,右侧椎动脉-基底动脉血流速度及频谱形态均正常。


复查造影示提示

左侧颈内动脉支架在位,支架内见轻-中度增生,咽升动脉血流变细。


术者体会


咽升动脉正常起源于颈外动脉,但也出现起源异常的情况,最常见的异常起源为枕动脉,其交为颈内动脉和颈总动脉,见表格1。该患者左侧咽升动脉起源于同侧颈内动脉C1段,在母体动脉--颈内动脉闭塞的情况下,这个细小的分支就起到至关重要的作用,并悄然茁壮了自己,咽升动脉从颈外动脉窃血并向颈内动脉供血,保证母体动脉系统的血供,使之未出现母体动脉供应的大脑半球未出现缺血的症状。


表格1.  咽升动脉起源部位及比例


左侧颈内动脉闭塞再通这个手术难度与闭塞长度密切相关,此患者闭塞长度相对较短,降低了该手术的难度。此手术的难点就是导丝如何顺利通过闭塞段并进入真腔。因此手术器械我们选择了较细的微导管保证它的通过性,并选择了PT导丝。因患者代偿良好,颅内血管床无明显塌陷,因此术后高灌注的风险降低,当然术后需要做严格的管理,尤其是血压的控制。10个月后复查造影可见支架形态完整,位置良好,支架远端轻度狭窄,支架内血流通畅,咽升动脉远处依稀可见,起始处细小,可能是不发挥起应有的代偿作用下,局部有些萎缩所致。从该病例中可以看出脑血管吻合支在严重缺血情况下可以起到有效的代偿机制,脑血管在人群中有许多不同的变异,某种情况下,变异的血管似乎上帝提前准备好,以便不时之需。



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