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新书推介丨《神经外科锁孔手术原则与应用》

2021-01-12

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本书详细介绍了神经外科锁孔手术的新概念和新理论,总结了锁孔手术的原则和一般步骤,提供了针对常见疾病采用锁孔手术以及与神经内镜手术联合治疗的方法,分享了作者的相关操作经验。


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内容提要:

在神经外科手术中,对于“锁孔”概念的理解不应是小切口、有限的入路和视野,而应是“不需要把房门卸下来,就能通过房门上的锁孔看清整个房间”。近年来,随着神经内镜技术的发展,锁孔手术变得更加可行。本书详细介绍了神经外科锁孔手术的新概念和新理论,总结了锁孔手术的原则和一般步骤,提供了针对常见疾病采用锁孔手术以及与神经内镜手术联合治疗的方法,分享了作者的相关操作经验。本书图文并茂(约1000幅图),附有100多个手术实战视频,无论对有一定经验的神经外科医师还是经验丰富的专家学者,都非常值得阅读和参考。


献辞

我要把这本书献给我的妻子Genevieve,没有她的爱和无私奉献,我将无法成为如今的我;献给我的女儿Alex、Nikki、Katie和Sophie,没有她们,我的生活也不会完整和充满欢乐;献给我的父母,没有他们的信任和鼓励,我将无法在每天清晨醒来时说“这将是又一个美妙的一天”;献给我的同事们,让我一直做最真实的我。

Charles Teo, AM, MBBS, FRACS


我要把这本书献给我的妻子,她总能在漫长的一天下来等待我归家;献给我的老师们,感谢他们在我学习的过程中始终对我有耐心;还要献给我的父亲,他每次对我的成功表现出比我还大的兴趣。

Michael E. Sughrue, MD


译者名单

主译:张建民、兰青、康德智


副主译:陈高、洪远


参译人员(按所在单位及姓氏笔画排序):浙江大学医学院附属第二医院:王林、严锋、吴群、张建民、陈高、洪远、徐丁、徐航哲、唐亚娟、谢之易、蔡锋、谭潇潇


苏州大学附属第二医院:兰青、朱卿福建医科大学附属第一医院:许雅纹、余良宏、林鹏、姚培森、康德智


编者名单


中文版前言

显微神经外科始于20世纪60年代初期,显微技术的应用使神经外科手术疗效得到了极大提高。锁孔神经外科(keyhole neurosurgery)技术是现代显微手术技术、神经影像技术等与现代微创手术理念相结合的产物,是显微神经外科迈向微创神经外科的代表技术之一。根据“处理病灶足够大、开颅创伤尽量小”的原则,锁孔手术具有减少手术损伤、降低感染等并发症、加快术后康复等优势。其局限性在于手术操作自由度和空间受限,以及需要术者具有丰富的显微解剖和显微手术经验。内镜辅助下锁孔神经外科手术借助神经内镜观察,将高清视野和鱼眼放大效应优势与锁孔技术相结合,将显微神经外科技术优势发挥得淋漓尽致,能体现其更精准的术前设计和个体化的手术处理,代表了锁孔神经外科未来的发展方向。自《Principles and Practice of Keyhole Brain Surgery》问世以来,得到了颇多同道的追捧及好评,它很好地总结了锁孔神经外科技术的基础知识、研究进展以及内镜辅助下神经外科锁孔技术的临床应用。本书作者都是神经外科界的权威专家,已经在锁孔神经外科积累了丰富经验,因此书中内容就是他们工作经验和心得的体现,能够帮助我们解决很多临床中遇到的实际问题。有鉴于此,我深感此书是一部难得的学习及参考用书,因此组织本单位专家联合苏州大学附属第二医院兰青教授、福建医科大学附属第一医院康德智教授一同对本书进行了翻译。


本书分为两大部分,共十六章。前七章为第一部分,全面介绍了锁孔神经外科的基础知识,包括锁孔的概念、锁孔手术计划的认知原则、锁孔开颅手术的技术原则、内镜在锁孔手术中的作用、内镜锁孔神经外科手术的各类图片、各类常规锁孔手术步骤以及最新的内镜手术及其在现代神经外科中的应用。后九章为第二部分,涉及各个部位病变的内镜下锁孔手术入路,包括颅内幕上肿瘤、筛板和眶区肿瘤、鞍旁和脚间区病变、颅咽管瘤、颅中窝和海绵窦、小脑幕肿瘤、脑桥小脑角区肿瘤、岩骨尖病变、顶盖区及松果体区肿瘤以及枕骨大孔和第四脑室病变的内镜下锁孔手术。


总体来讲,本书涵盖内容广泛,既有传统的基础知识,又有最新的研究进展,相信不管是具有一定基础的神经外科医师,还是大师级的专家、教授,都能从中获益。


由于本书内容涉及面广,译者颇多,尽管我们对译稿进行了反复核对及修改,但因水平有限,内容难免会出现瑕疵,希望广大同道予以指正。


最后,再次衷心感谢每一位译者及校对者的辛勤付出,感谢在本书翻译出版过程中给予无私帮助的朋友们!

张建民 教授

2020年2月



目录




样章试读


第1章

锁孔的概念


1.1 引言

本章介绍锁孔概念并讨论其基本特征。“锁孔”一词并非手术或论文噱头,而是要求在更少的暴露情况下进行有效手术操作时的一种理念。与本书的其他章节相比,本章通过对锁孔手术的含义进行全面透彻的阐释,从而改变术者进行颅脑手术的方式。因此,在考虑尝试对患者进行最小骨窗手术之前,掌握本章内容至关重要。


1.2 锁孔的真正含义

锁孔是指通过门上的钥匙孔可以看到整个房间的概念。当然通过整扇门甚至尽可能扩大开口可以更容易看到整个房间,但这不是一种实现目标的最佳方式。我们可以通过锁孔使用多个视角观察房间,这样显得更为简单。

1.3 锁孔的特性
这个比喻的精彩之处是基于对锁孔特性的深刻理解,以及对微创脑外科手术意义的理解。以下是关于锁孔的特性,讨论了其基本特征:


(1)要通过锁孔进行观察和操作,使用单个通道是不够的:锁孔手术不同于大骨窗手术,无法在整个手术过程中将显微镜固定在同一个位置,必须频繁地移动显微镜。即使是微小的视角变化也会使视野发生显著变化,所以不允许出现定位错位,因此在手术过程中必须确保患者可以频繁转动及移动。不允许任何因素造成关键视野和(或)操作角度的偏离。


(2)通过锁孔观察可获得广角的视野,但中间为最佳视野:因此,虽然视角的变化可以作为一个非最佳通道的补充,尤其是在骨窗的深部,但最佳入路往往是将主要相关区域直接置于骨窗中心。这个中心通常为肿瘤的长轴,然而其他相关区域(例如侧裂)对于确定骨窗的中心也极为重要。


(3)锁孔可以很好地显示“房间”(即大脑)的内容,但不能显示门的背面(即骨窗边缘的下方):图1.1反映了该特点。这点的影响是显著的,这意味着锁孔手术可以非常出色得处理深部病变,但不善于处理拐角处的浅表病变。在绝大多数情况下,当我们通过小直线切口扩大小骨窗时,便能完全暴露并处理表面疾病,或者安全处理大脑表面的结构。虽然有时我们可以在不完全暴露表面病变进行处理(如一些取巧的技术,我们将在其他章节讲述该技术),但一般来说,所有病变组织或距骨缘1cm以内的非病变结构都需要暴露,这意味着更大的颅骨切开术。然而,在影像技术引导下,这些开颅手术仍然可以比传统入路小得多。


图1.1 本示意图展示了锁孔的概念、含义和局限性。A. 锁孔;B. 目标;C. 侧视范围。


(4)锁孔手术难以推行:通常是因为对锁孔手术的错误认识,部分原因是缺少相关的正式培训,以帮助医生正确判断锁孔开颅手术的位置。小骨窗比大骨窗更难容忍方案上的失误。那些未经过正规培训就尝试锁孔手术的医生,通常难以进步,与其说是因为空间有限,不如说是因为锁孔开颅位置错误。因此,他们便断定锁孔手术是危险的且耗时的。以往经验显示,在锁孔入路手术正确操作时,与大骨窗的手术操作时间相差无几。当锁孔开颅手术失败时,重要的是反思此次手术入路需要进行哪种暴露,但在实践中却没有提供,并且从中吸取教训。必须坚信,坚持必有回报,因为锁孔手术可以缩短手术时间,减少切口并发症,改善患者预后。


(5)锁孔是一个概念,而不是指大小:正如伟大的神经外科先驱Axel Perneczky所阐述的那样,确定一个骨窗是不是一个“锁孔”的大小标准是不存在的。有些肿瘤或者疾病本身就需要大骨窗。进行锁孔手术的主要目的是为了指导外科医生如何考虑将骨窗缩小至达到手术目的所必需的大小,并且摆脱标准入路的概念,即不论是病理还是解剖,都暴露相同的结构。


余良宏姚培森许雅纹 译,康德智 校)


第2章

锁孔手术计划制订的原则


2.1 引言

绝大多数尝试锁孔手术后放弃该手术方式的医生,是因为他们没有正确地计划和(或)执行该手术,勉强进行手术,因而导致他们得出结论:锁孔手术是危险的,并增加了不必要的难度。目前,很难找到关于如何设计完美锁孔开颅的文章或其他介绍的资料,因此许多外科医生没有采取锁孔手术也就不足为奇了。本章将介绍锁孔入路手术计划制订的基本原则,在本书其他章节中针对不同疾病,还将反复强调这些原则。


原则一:仔细研究影像学资料
本原则并非仅适用于锁孔手术,仔细研究影像学资料永远是明智的。在锁孔手术中,该原则更显重要,因为通过小骨窗进行手术时,必须尽可能避
免错误。一旦确定要进行锁孔手术后,整个过程不再是主刀医师告诉住院医师如何准备进行一场标准的翼点开颅大手术,然后在什么时候打开硬脑膜。在锁孔手术中,手术计划对成功至关重要,一旦出现错误将导致失败。每个锁孔病例的情况略有不同,进行微小的调整非常重要。因此在同样的情况下,进行大骨窗手术难度更低,因为可以获得足够的暴露,但从理性上看,这是一种消极的方式,医生在手术计划时无需投入更多的准备,但患者将不得不忍受不必要的疼痛和组织损伤。


原则二:找到肿瘤的长轴
无论哪种类型的肿瘤,无论骨窗的大小(图2.1 a),从人体工程学角度来看,找到肿瘤长轴,从长轴方向切除肿瘤是最简单的方式。沿长轴向下切除减少了牵拉或操作的动作,尤其是将患者的肿瘤长轴摆放于垂直位置(图2.1 b)。沿长轴操作能够切除大部分肿瘤,可以尽量避免盲区,或盲目切除病变。尽管长轴入路并非是所有情况下都适用的最佳方法,且锁孔入路并非都是沿着长轴切除,但这是必须优先考虑的原则。至少通过进行这种计划,可以确定肿瘤的基本位置和体表投影。


图2.1 a、b. 本示意图展示了脑肿瘤的手术入路定位原理。入颅点并非最接近肿瘤表面,而是沿着肿瘤长轴延长线,与颅骨表面的相交点(a)。当长轴位于垂直方向时,大脑可以在颅腔内回缩。

原则三:对肿瘤及其组成部分进行分类
肿瘤手术刚开始进行时,注意力往往集中于主要肿块,而忽略可能从其延伸出去的较小部分。以往的经验表明,这些较小部分反而是切除难度和风险最大的区域(图2.2)。如果这些被忽略的肿块也能得以切除,手术就是非常完美的(图2.3)。因此,应在术前对肿瘤的各个部分有所分类,并考虑如何切除肿瘤,应选择哪些入路以到达这些部分。有时需要改变入路,有时必须使用内镜。不管怎样,把肿瘤看作一个单一的肿块是错误的,因为它实际上是几个离散的肿块,这会造成不同的手术问题。有时,切除98%肿瘤的正确入路并不是切除100%肿瘤的入路。


图2.2 a~f. 术前T1加权增强磁共振成像(MRI)显示大的床突脑膜瘤。虽然肿瘤主体容易被切除,但肿瘤的关键部分在图中以蓝色突出显示(c)。这是肿瘤包绕颈内动脉和视神经的位置,手术成功与否在于是否能够切除该部分肿瘤。


图2.3 a~d. 术前(a、b)和术后(c、d)图像显示,在该病例中,由于对肿瘤的下半部分缺乏认识,导致术者错误地选择了眉弓入路,因此留下残余肿瘤(红圈)。

原则四:尽可能利用脑脊液空间
脑脊液空间是锁孔手术医生最好的朋友,因为它们提供了一条通过脑实质外就能通向深部结构的长路径。打开脑脊液空间时,大脑得以松弛,将一个最初看起来无法操作的小孔变成一个宽阔的工作通道(图2.4)。尽早开放脑脊液空间可以减少牵拉。松弛大脑将缩短进入脑组织的时间。对于某些患者,经脑沟分离往往可以让进入脑组织的时间减少。对于每个病例都应考虑利用脑脊液空间的可能性,因为在某些手术入路中,使用脑池作为到达目标的路径对于手术能否顺利进行至关重要。


图2.4 a、b. 眉弓入路进入脑池并释放脑脊液之前(a)和之后(b)的视野。这证明了脑脊液的释放对锁孔入路所提供的视野有潜在的影响。注意,此视图是在没有固定脑压板牵拉的情况下获得的。

原则五:必要时暴露表面
如第1章所述,锁孔开颅手术的主要限制之一是无法看到骨窗背面的情况。因此,无论是肿瘤累及大脑皮层或脑膜还是静脉窦,外科医生都要暴
露骨瓣1cm范围内任何关键结构的全部或大部分区域,包括肿瘤累及的脑皮质、脑膜或者是静脉窦(图2.5)。值得注意的是,也存在一些例外情况,如手术计划切除浅表肿瘤所在的额叶、颞叶或枕叶(参见第8章)。在这些病例中,位于脑叶前端后的骨瓣可以不用打开大骨窗,因为脑叶会在内部塌陷,随后可在软膜下切除,然后向内牵拉取出,这些操作可全部在骨窗下工作。因此,可通过该“取巧”的方式来使得骨瓣范围最小化(关于“取巧”技术的解释,参见第8章的原则八)。

图2.5 a~c. 本示意图再次强调在一些病例中决定骨窗大小时暴露表面的必要性。虽然锁孔原理告诉我们,深部肿瘤可以很容易通过一个极小的骨窗(a)来进行暴露,同时,骨瓣(b)边缘下的视野无法获得,因此,对于浅表肿瘤(c),必须完全暴露相关表面结构。


原则六:了解操作步骤
这个原则似乎很浅显,但在锁孔手术计划中,考虑所有的必要步骤并将其在脑海中过一遍非常重要。例如,打算经外侧裂入路对岛叶进行手术,即使病变没有涉及外侧裂,在开颅手术中暴露其相关部分也非常重要。同样,如果手术依赖于早期脑脊液引流,那么提供足够的空间来实现这个目标而不需要过度的大脑牵拉就显得很重要。此外,如位于表面的是一个重要结构,即使不是肿瘤,也必需对它进行暴露。例如,动静脉畸形(AVM)的供血动脉沿脑表面行走,那么在打算解剖和切断动脉的地方就需要将其暴露,即使AVM病灶的大部分并非位于该表面上。试图通过在骨瓣下处理这些血管是不明智的。


原则七:保持切口简单
本质上线性切口优于弧形切口。大弧形皮瓣顶端的血液供应较弱(图2.6)。线性切口对神经血管束的破坏较少,可减少疼痛和麻木,也不那么明显。开关线性切口的时间更短,二次手术时也更易操作。因此,切口越直越好。对于锁孔开颅术,因为很少需要暴露整个额颞区,所以线性或轻微弧形的切口通常是可行的。


图2.6 该照片展示了之前在另一家医院做的一个“大问号”切口。在皮瓣弯曲的部分或顶端经常出现伤口裂开和愈合不良的情况,使用线性切口即可避免。

原则八:考虑使用内镜
颅底手术相关文献中提及各种不同入路,其中大多是为了使内镜设备可以进入(如翼点入路、颅中窝入路、乙状窦后入路、枕下入路和远侧入路),以增加颅内空间的暴露,否则无法安全看到手术视野。例如,当翼点入路无法提供前后路径和(或)上、下路径时,那就必需切开眶部颅骨。我们认为,在大多数病例中,这些视野和工作角度必须通过复杂的入路和训练才能获得,但这在内镜及适当器械的帮助下同样可以实现。此外,改变每个颅底几乎都会引起并发症及风险,或至少会引起不适,而这些并非由入路引起,或更确切地说,并非由锁孔入路引起。使用内镜能够获得眶部颅骨切开后获得的视野,而不会产生眼部美容效果差、上睑提肌损伤甚至黑眼圈的风险,然而切开眶部颅骨时,这些往往是问题所在。因此,当医生准备进行颅底操作时,我们建议考虑使用内镜来获得该视野(图2.7)。并非所有情况下都能够使用
内镜,但值得优先考虑,因为这样手术速度通常更快,侵入性更小。


图2.7 通过眉弓入路使用内镜观察鞍区和内侧视神经管的示意图。这样无需磨除蝶骨平面和视神经管,而且手术更快更安全。


姚培森 林鹏 译,康德智 校)




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