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颅骨修补术后钛网外露处理

2021-01-13 胡永珍

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钛网外露目前处理方法较多,但目前尚无一种让患者完全满意的解决方式。

钛网外露患者在未使用抗生素前有分泌物的应留取分泌物培养明确有无感染,合理使用抗生素。去除外露部位周围的毛发。去除外露部位覆盖的痂皮及坏死组织,测量外露面积。术前行头颅CT检查评估感染和外露情况。


颅骨成形术,术后钛网外露原因及防治

手术后被去颅骨的修复,颅骨成形术



目前绝大多数患者为利于创面的愈合在手术时均取出了钛网,但对钛网外露时间较短 (<1月),植入钛网时间>2周,钛网较清洁,周围皮瓣颜色正常,钛网与硬脑膜贴合紧密或分离面积较小,分泌物较少,细菌培养阴性或抗生素能控制的感染时可尝试完全保留或者局部去除部分钛网。



对钛网外露时间较长 (>1月),感染较重 (脓性渗出较多或者头部CT可见钛网下有脓苔存在) ,钛网污染严重,明显的脑脊液外渗,伴颅内有感染,分泌物培养有细菌者,抗生素不能控制的感染时应尽快取出钛网。


对植入钛网时间<2周出现感染,术后钛网植入区域皮瓣广泛红肿,出现多处皮瓣坏死,或者经修复后短时间再次出现钛网外露等考虑为钛金属过敏的也应及时取出钛网。



目前钛网外露治疗方法较多,外露面积较小可先保守治疗,包括加强局部换药,保持创面清洁,合理使用敏感抗生素。若经保守治疗不能愈合或者外露面积变大者,可采取手术治疗,手术治疗方法主要有直接减张缝合,局部旋转皮瓣,筋膜瓣移植和或游离植皮、游离皮瓣移植覆盖创面。


01
直接拉拢缝合

当钛网外露面积较小,钛网与硬脑膜未分离或者分离面积较少,渗出物较少时,可加强局部换药,外用生长因子凝胶促进创面愈合。外露创面经过保守治疗后未愈合或者外露面积增大,可早期切除外露周围变薄、变脆, 缺乏弹性的组织 (<0.3cm),沿着缺损区边缘或者是将切口向两侧稍微延伸后,掀起缺损区周围皮瓣,使其拉拢后无张力缝合。


02
局部旋转皮瓣

当钛网外露面积小于10㎝2,沿原手术切口的走向,设计单个头皮旋转瓣修复头部钛网外露创面,若钛网外露部位有局限的感染、积脓,可将暴露区域的钛网剪除,钛网开窗以长条形最佳,宽度<2.0cm,长度可达4.0cm~5.0cm,注意周围钛网应仔细打磨,避免再次出现外露。


若剪除钛网面积稍大,可使用自体肋软骨移植于钛网剪除部位保持颅骨的支撑,避免出现明显的凹陷畸形。若缺损边缘皮瓣较薄时可在钛网表面覆盖脱细胞异种真皮基质作衬里。当钛网外露创面感染较重时可联合闭式灌洗辅助治疗减少皮下积液、积脓。


03
筋膜瓣移植联合游离皮片

若组织缺损较多,凹陷较深时可切取带蒂筋膜瓣填塞修复。与额窦相通的颅骨修补材料外露同样可采用筋膜瓣、筋膜皮瓣或游离肌皮瓣移植联合额窦病损清除及额窦填塞来修复病损。


04
游离皮瓣

若外露面积较大或者周围的皮瓣较薄有外露的风险,可将周围瘢痕组织完全切除后,应用游离皮瓣移植修复,游离皮瓣不仅能修复大面积的缺损,同时其厚度相对于其他组织瓣厚,血供丰富,能最大程度在保全钛网的情况下减少钛网外露的再次发生。但游离皮瓣对手术者的外科技术有较高要求,且对供瓣区的外观或者功能有影响,因而选择时应慎重。


除了上述的修补方式外,在钛网外露的修补中,我们常常需要借助一些辅助治疗方法,如外用生长因子制品,富含生长因子血浆 (PRP) 可促进伤口、组织愈合及细胞再生。在钛网外露伴有脑脊液外露的情况下,可使作为一种生物补片,避免脑脊液与表面修复组织直接接触,有利于创面愈合。



钛网作为颅骨修补应用广泛的修补材料, 其并发症随着钛网材料制造工艺的改进而逐渐减少,未来颅骨修补材料将更倾向于刺激自体组织再生的方向发展。钛网外露目前处理方法较多,但目前尚无一种让患者完全满意的解决方式。


因大多数的钛网外露的患者需要取出钛网,不可避免的给患者带来再次修补或者不能修补的痛苦,修补后尚有再次发生钛网外露的风险。因而对于钛网外露这个严重并发症,应该提倡早期预防,早期治疗。


对复杂的钛网外露,单一的治疗尚不能完美的解决功能和外形问题。应当根据具体外露的部位,大小,感染的特点,选择多种方式联合共同治疗,促进创面愈合,防止钛网再次外露,个性化综合治疗对于钛网外露的防治有着重要意义。


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