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颞前跨海绵窦入路暴露基底动脉的神经血管移位

2021-01-12 饶维 唐寅达 李信晓

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颞前跨海绵窦入路,亦称Dolenc入路,是到达基底动脉的理想手术路径,可获得充分的术区空间暴露。

美国亚利桑那州圣约瑟夫医院医疗中心神经外科的赵孝淳等通过尸头解剖研究采用PTA至基底动脉的神经血管移位方法,结果发表于2020年8月的《Acta Neurochir (Wien)》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Zhao X, et al. Acta Neurochir (Wien). 2020 Nov;162(11):2731-2741. doi: 10.1007/s00701-020-04490-8. Epub 2020 Aug 5.】


研究背景



颞前跨海绵窦入路(Pretemporal Transcavernous Approach,PTA),亦称Dolenc入路,是到达基底动脉(basilar artery,BA)的理想手术路径,可获得充分的术区空间暴露;但该入路中,可能需要移位重要的神经血管。美国亚利桑那州圣约瑟夫医院医疗中心神经外科的赵孝淳等通过尸头解剖研究采用PTA至基底动脉的神经血管移位方法,结果发表于2020年8月的《Acta Neurochir (Wien)》在线。


研究方法



作者采用单侧眶颧开颅,对5例尸头、共计10侧通过三个解剖三角,即视神经-颈内动脉三角(Opticocarotid Triangle,OCT)、颈内动脉-动眼神经三角(Carotid-Oculomotor Triangle,COT)、动眼神经-小脑幕三角(Oculomotor-Tentorial Triangle,OTT)路径到达BA(图1)。采用导航系统测量解剖三角在自然位置及神经血管结构移位后的最大宽度,并使用两条假想线标准化测量基底动脉暴露范围供临床参考:①水平线:经蝶骨体后缘(Limbus Sphenoidale)至鞍背中点连线,头侧/尾侧分别用正/负数表示;②垂直线(基底动脉参考线):沿基底动脉走行并经乳头体,用于描述基底动脉暴露范围。PTA涉及多个关键技术,如解剖颈内动脉环、打开动眼神经三角及磨除后床突等,便于部分重要神经血管结构的移位,增加有效的手术空间;然而,这些操作亦可能引起神经血管结构损伤。该研究通过解剖定量测量、对比分析三个手术通道及相关神经血管结构移位后基底动脉的暴露范围,并结合实际病例进行回顾性分析,建立基于术前CTA成像的神经血管结构移位方法,以求入路通道的个体化显露。

图1. 右侧翼点入路+前床突磨除的解剖三角:①OCT、②COT和③OTT。


研究结果



结果显示:
1. 解剖三角最大宽度:自然位置及神经血管移位后的最大宽度如表1所示。由于后床突位于三个解剖三角的深面,磨除后床突并不增加解剖三角的最大宽度。


表1. 解剖三角的自然位置及神经血管移位后的最大宽度

CC:颈内动脉环;ICA:颈内动脉;N/A:无神经血管结构移位;CNⅢ:动眼神经。
 
2. 基底动脉暴露范围:在自然位置上,经OCT、COT及OTT手术路径,基底动脉暴露范围分别为-1±3.9至+6±2.0mm、-4±2.3至-2±3.0mm及-7±2.6至-5±2.8mm。磨除后床突后,暴露下界范围分别扩大至-6±2.7mm、-8±2.5mm及-9±2.9mm(图2)。

图2. CTA正中矢状位,经三个解剖三角自然位置及神经血管结构移位后基底动脉暴露范围。PCP:后床突。

结论



最后,作者指出在处理基底动脉动脉瘤时,需根据患者的个体化解剖特征,选择合适的手术路径及神经血管移位:①位于参考水平线4±2.3至-6±2.0mm范围内的基底动脉顶端动脉瘤,可通过COT及OCT手术通道处理,往往不需要行神经血管结构移位;②位于参考线下9±2.9mm的动脉瘤,由于颈内动脉海绵窦段后膝部的遮挡,需考虑其它入路,如经岩前入路;③位于参考线上6±1.7mm的动脉瘤,可能需要经过颈内动脉上三角处理;④需考虑其它存在的影响因素,如基底动脉偏侧或迂曲、胚胎性后交通动脉及床突间骨桥的解剖变异等。

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