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迷你型翼点入路与眶上入路的比较

2021-01-11 方佳 李信晓

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锁孔入路,包括迷你型翼点入路和眶上入路,是标准翼点入路治疗颅前窝和颅中窝病变的替代方法。

美国俄亥俄州立大学Wexner医疗中心神经外科的Rafael Martínez-Pérez等通过尸头解剖,研究MPTa与SOa技术的手术暴露和可操作性方面的差异,其结果发表于2020年3月的《J Neurosurg》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Martínez-Pérez R, et al. J Neurosurg. 2020 Mar 13;1-9. doi: 10.3171/2019.12.JNS193196. [Epub ahead of print]】


研究背景



锁孔入路,包括迷你型翼点入路(MPTa)和眶上入路(SOa),是标准翼点入路治疗颅前窝和颅中窝病变的替代方法。上述入路越来越受欢迎,但其适应证和局限性需进一步评估。美国俄亥俄州立大学Wexner医疗中心神经外科的Rafael Martínez-Pérez等通过尸头解剖,研究MPTa与SOa技术的手术暴露和可操作性方面的差异,其结果发表于2020年3月的《J Neurosurg》在线。

研究方法



该研究使用显微镜和神经导航系统对6例尸头共12侧的MPTa与SOa暴露范围进行分析,计算入路的感兴趣区暴露范围和手术自由度。解剖时,将尸头轻度过伸,向入路对侧偏转20˚-30˚(图1)。显微镜下使用磨钻和显微解剖器械作SOa和MPTa的硬膜外解剖操作。
 

图1. 头位、皮肤切口划线、手术入路及SOa(A图)和MPTa(B图)暴露边界。


研究结果



1. SOa解剖过程操作:在眶上切迹外侧作眉弓切口。牵开皮肤和骨膜;额骨骨窗成形,2cm×3cm大小,不切除眶缘。打开硬膜前,先用磨钻将前颅窝基底磨平。进入额窦;硬膜C形切开。分开额叶与颅底之间的蛛网膜,借重力将额叶牵开,通过额下间隙见视神经和颈内动脉(ICAs)的前壁。进一步解剖视神经-颈内动脉间隙、鞍上池和视交叉前池;暴露前交通动脉(AComA)、后交通动脉(PComAs)和大脑中动脉(MCA)的近端(图2.A-C)。解剖结束,用3-0丝线缝合硬膜,以及取迷你型钢板修补骨窗。


2. MPTa解剖操作:从颧骨根上方1cm处起沿发际向前上方,做一弧形头皮切口与经瞳孔的旁中线相交。将皮瓣翻向前方,行颞肌筋膜间剥离,显露眶上缘外侧端。然后在颞肌下剥离骨膜并向下牵开,直到暴露鳞状缝。在颞骨上作3cm×3cm迷你型翼点骨窗。蝶骨嵴钻孔,直至显露硬膜-眶韧带,达到眶上裂;剥离硬膜-眶韧带。硬膜呈C形剪开,翻向眶部。进入硬膜间隙后,解剖同侧视神经-颈内动脉间隙、视交叉池和脚间池;显露颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、前交通动脉(AComA)和后交通动脉(PComA)。MPTa完成后,进行立体定向测量(图2.D-F)。


图2. A-C图示SOa入路和D-F图示MPTa入路手术步骤。A.SOa皮肤切口位于眉弓上缘,锐性切开皮下组织,暴露颞上线和颞肌筋膜。B.在眶缘上方、眶上切迹外侧行3×2cm的骨窗开颅。C.呈弧形切开硬膜,基底部翻向眼眶。D.MPTa入路,切开皮肤后,行颞肌间解剖,暴露眶缘,并向下牵开颞肌。E.在颞上线行3×3cm的迷你型骨瓣开颅。F.翼点是重要的骨性标志,与颅内前外侧裂点相对应。

手术必须暴露范围指以下6点:①眶上裂外侧的蝶骨嵴;②同侧MCA分叉部;③大脑后动脉(PCA)远端;④对侧PCA远端;⑤MCA远端;⑥对侧蝶骨嵴(图3)。如对侧PCA不能暴露,则暴露对侧PComA远端。此外,将暴露范围分为3个区:a.同侧旁正中区,以1、2、3三点连线组成的三角形区;b.中线区,以1、3、4、6四点连线组成的四边形区;c.对侧旁正中区,以4、5、6三点连线组成的三角形区(图3)。


图3. 手术暴露范围示意图。

手术可操作性通过手术自由度来评估,选择靶点位于①MCA同侧分叉处,②ICA同侧分叉部和③AComA,为前循环最具代表性的手术靶点;评估两种入路上述结构的暴露情况。结果显示,MPTa暴露面积1250±223mm²,明显大于SOa的939±139mm²(p=0.002)。MPTa在同侧和中线区暴露面积较大,而对侧区暴露面积与SOa无明显差异(图4)。与SOa相比,经MPTa入路,前循环的所有靶区手术自由度都明显增大。


图4. SOa(A图)和MPTa(B图)入路手术视图。A.左侧SOa入路;利用额下间隙从前方和上方暴露视神经和ICAs颅内段。B.左侧MPTa入路;暴露前外侧裂点在该入路中非常重要。打开侧裂和蛛网膜后,可很好显露ICA、视神经、ACA和MCA。Bas=基底动脉;ON=视神经;PG=垂体。


结论



最后作者指出,与SOa相比,MPTa提供更大的手术暴露范围和有更好的可操作性。SOa作为治疗对侧或前颅窝病变的直接通道可能是有利的,但处理中线区病变的暴露范围明显不如MPTa。

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