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颅内动脉瘤,到底是介入好,还是手术好?

2021-01-10 卢旺盛

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这是一个重要的问题,却难以用一句话来回答。几乎每一个颅内动脉瘤患者在选择治疗时均需要考虑这个问题,被医生问及或介绍。

这是一个重要的问题,却难以用一句话来回答。


几乎每一个颅内动脉瘤患者在选择治疗时均需要考虑这个问题,被医生问及或介绍。


我们先来看看颅内动脉瘤到底是个什么疾病,以及治疗方式究竟是什么。


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左右手,两种方法

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物,最常见于动脉分叉,尤其是大脑底动脉环。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍,甚至危及生命,故而常常被称之为颅内的“不定时炸弹”。


颅内动脉瘤治疗的目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外,其治疗方法目前有两种:血管内介入治疗(以动脉瘤栓塞术为主)和开颅手术(以动脉瘤夹闭术为主),共同相存。


01
血管内介入治疗

在患者大腿根部穿刺血管,将很细的管子放到动脉瘤内,往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤,达到治疗效果。以上是最早的介入治疗方式,从1990年Guglielmi开始;随着技术的进步又向前发展了很多,手术方式大致包括:单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈和密网支架等。

02
开颅手术

在脑组织之间的自然间隙分离脑组织,从血管外暴露动脉瘤,用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位),这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤,从而达到治疗目的。这种方法历史悠久,从1960年Yasargil开始,随着显微神经外科手术技术的提高,疗效也在不断的进步。目前开颅手术主要包括:瘤颈夹闭术、动脉瘤加固术和孤立术,血管搭桥术等。


2
左右手,相互补充

两种方法各有优缺点,没有绝对的好与坏,互相补充。

01
血管内介入治疗

优点是安全、手术时间短、不需要打开颅腔、微创(损伤小)、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是复发率相对较高,花费稍高,并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者,需要较长时间服用抗血小板药物。国际上多中心的随机对照研究(ISAT)结果表明,介入治疗方法优于开颅夹闭手术,能够降低患者的死亡率和致残率。不打开脑壳,原装生活。

02
开颅手术

优点是费用较介入要低。如果动脉瘤夹闭完全,则复发率较低。对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适,夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔,创伤相对较大,并发症略高。手术需要经验丰富的神经外科医生,学习曲线更长。


正因为二者各具特点,因此目前又有第三种技术:复合手术,就是上述两种术式的组合,实际开展病例较少。


3
向左走,向右走?

是介入?还是开颅手术?  二种方法如何选择?


随着显微手术和血管介入技术的进步,二者的优缺点也有变化,因此临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。


对于大多数的颅内动脉瘤,两种方法都是可以选择的,既适合开颅手术,也适合介入栓塞。方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态,医生的经验,患者自己的选择等多方面因素综合制定。 


01

学术界如何说?

ISAT研究:是早期比较开颅夹闭和与血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验,该试验组织者在42个神经外科中心共 9559例 aSAH 患者中随机抽取了2143例患者。经过神经外科和介入医师评估,所有被纳入试验的病例都同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。最初 1 年的结果显示,介入组致残率和致死率显著低于开颅夹闭组(开颅组31% ,介入组24% )。造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低(开颅组 19% ,介入组 8% )。此外,对于癫痫和严重的认知功能下降的风险,介入组也较开颅组低,但是晚期再出血率介入组较高(介入组2.9% ,开颅组0.9% ) 。 


ISAT后研究:对破裂前循环囊性动脉瘤的血管内治疗或外科夹闭治疗的29项ISAT后研究的分析发现(2020年),血管内介入治疗的不良事件更少,而且术后生活不能自理发生率更低,但再出血更频繁。ISAT后研究发现近期研究和早期ISAT研究之间有一致的结果,与外科手术相比,血管内介入治疗前循环破裂动脉瘤,生活不能自理发生率明显降低。


02

各国人民,如何选择?

美国数据相对比较完整、全面。收集1993年至2015年的全美国住院患者样本中颅内动脉瘤数据,未破裂颅内动脉瘤年入院人数增加了近5倍,而破裂颅内动脉瘤(SAH)患者总量增加不到50%,大部分的增长为未破裂动脉瘤。2015年诊断为未破裂动脉瘤48000例,破裂动脉瘤40000例,其中26.5%–38.7%得到治疗。血管内治疗治疗未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤分别在2004年和2006年开始占据主导;而血管内治疗总量显著增加,在2002–2004年间增长了三倍,并呈持续增长趋势。破裂动脉瘤的夹闭治疗量持续下降,而未破裂动脉瘤的夹闭治疗量略有增加。2015年全年介入量约2万例(未破裂11000,破裂9000),开颅手术量约5500例(未破裂3000,破裂2500)。其中夹闭术后并发症的发生率比介入高。


中国国家脑防委《中国脑卒中防治报告2019》指出,高级卒中中心2018年度颅内动脉瘤的介入栓塞技术例数发展迅猛,累计完成 24046例,已经接近开颅夹闭手术的2 倍( 11864例 )。

03
真实的世界,如何选择?

真实世界的选择更为复杂,但国内外神经外科医生形成一些共识:并非所有的动脉瘤都合适栓塞,手术夹闭也不能解决所有动脉瘤,二者互为补充。多数学者认为还是要根据具体病情而定,治疗方式的选择要根据患者、动脉瘤和医院三方面的综合因素分析决定。


  • 高龄、体质比较弱、严重的器质性疾病、不能承受开颅手术的患者多选择介入治疗;

  • 后循环、颈内动脉海绵窦段动脉瘤,多选择介入治疗;

  • 宽颈、巨大,更加适合介入;

  • 从技术上既适合开颅夹闭又适合介入治疗的,推荐行介入治疗。





  • 路径比较复杂的动脉瘤,血管变异,输送导管困难的动脉瘤,多选择开颅:

  • 出血量大伴有血肿的,动脉瘤上有明显穿支血管发出的,多选择开颅;

  • 大脑中动脉动脉瘤,更适合开颅手术。



参考文献:

1、Molyneux A, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11314-6

2、Golnari P, et al.Volumes, outcomes, and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States (1993-2015): continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice. J Neurosurg. 2020 Feb 7:1-14. doi: 10.3171/2019.12.JNS192755. 

3、Chai, C. L., et al. (2020). Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise: A Systematic Review. Stroke, STROKEAHA120028798. doi:10.1161/STROKEAHA.120.028798.



科普结束




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卢旺盛 教授
北京天坛普华医院

医学博士

强联智创(北京)科技有限公司 首席医学专家

神经外科副主任医师



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