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3D打印技术临床应用:13.46ml?精准微创正当时

2021-01-10 吴阳

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对于30ml以下血肿积极的在水肿高峰前、选择个体化治疗、精准微创手术干预,能明显缩短病程,改善神经功能恢复,为进一步康复治疗打下坚实基础。

本文病例提供者:河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科副主任医师 王勇

手术时间:2021年01月05日

手术医师:王勇、侯建光、吴阳


十天左右的脑出血CT是什么样?有文献指出:吸收期血肿内红细胞破坏,随着血红蛋白的分解,血肿密度逐渐减低,小的血肿(体积<5m)密度下降较快,20d或更早就变成等密度,大的血肿在第3-5周变为等密度至低密度。演变过程为高密度血肿向心性缩小,表现为血肿周围低密度影逐渐扩大,边缘模糊同时中心区密度逐渐降低,血肿周围水肿在出血2周内最明显,范围最大,占位效应较重,以后水肿及占位效应逐渐减轻。


上图这个就是25ml的血肿十天左右的CT图像,1、血肿中心区域密度较发病时变低;2、血肿边缘模糊;3、血肿周围低密度影逐渐扩大;4、血肿周围水肿在出血后逐渐扩大,占位效应较重。


那么出血吸收期的血肿量是如何计算呢?25ml的血肿经过十天左右又残存多少呢?仅仅计算CT二维片中的高密度血肿是否正确呢?血肿边缘模糊的区域是等密度的血肿?让我们从一例脑出血的救治说起......


一、跨千山万水,精准微创正当时


高某某,男,47岁,十天前以“发病后头痛伴左侧肢体无力”入住宁波某院给与非手术治疗近十天,治疗过程不详,后建议转康复科进一步治疗,家属选择带患者转回老家民权县人民医院。诉头痛,BP 160/95mmhg,精神差,双侧眼球略向右侧凝视,左侧上下肢肌张力低,肌力0级。

跨千里长时转运


十天后CT影像,血肿周围低密度水肿明显,中线偏移>1cm,下一步如何治疗?1、继续非手术治疗;2、开瓣血肿清除术或是内镜手术;3、单纯去骨瓣减压;4、微创穿刺治疗?


根据十天后到我院CT检查,刻录影像数据,设置CT阈值为40-100HU(因血肿边缘模糊,为最大化覆盖高密度血肿,血肿阈值低限设置为40HU),三维重建血肿。


自动计算血肿量为13.46ml


血肿长宽高为 51.07mm、23.76mm、33.08mm


经计算十天后高密度血肿为13.46ml,但患者中线偏移、水肿明显,左侧上下肢肌力0级,肌张力低。患者GCS 14+分,头痛,继续给予非手术治疗病情有 可能进一步加重,肢体功能进一步受压,恢复欠佳;非手术治疗十天,开颅血肿清除、单纯去骨瓣减压或内镜手术创伤难以接受;为最小减轻手术创伤、最大可能恢复肢体功能经考虑后选择微创穿刺置管引流术,由于血肿横径最大处为23.76mm,长轴穿刺略微偏差,可能导致穿刺失败或偏斜,决定应用3D打印技术进行精准定位穿刺。


微创穿刺方案:直径为5mm的穿刺通道在血肿中的显影(与血肿的最大横径23.76mm的对比),穿刺方向略微偏差,可能造成穿刺偏斜或脱靶,精准微创是关键。


二、3D手术规划及打印

(民权县人民医院神经外科3D医学中心)


选择经额顺血肿长轴的穿刺路径


设计穿刺路径避开额窦,穿刺靶点设置为血肿中后1/3


设计裁剪保留面部体表特征(鼻根、眉弓、睑缝、皱纹等)的穿刺导板



打印穿刺导板


打印微创后的穿刺导板与延长导管


三、3D打印导板下微创穿刺置管引流


术前验证导板与面部的贴敷程度,并画出重要吻合标志点,导板消毒备用


术中顺穿刺导板穿刺孔及延长导管置入引流管


置入深度为术前三维自动计算导管口至血肿靶点深度


成功置入预定方向及深度引流管,拔除穿刺引流管钢芯



5ml注射器缓慢抽吸,暗黑色柏油样血肿顺引流管引出


去除3D打印导板后,可见手术切口约0.5cm,位于皱纹沟处(术前设计的美容切口)。


术中共引流出血肿约15ml


四、术后情况


术后15小时,引流管约引流出暗褐色血肿20ml,患者自述头痛减轻,查体:左侧手部肌力2-3级,左侧上肢1-2级,左侧下肢肌力1-2级。


术后15小时复查的颅脑CT


术后三维重建显示残存血肿大小及与引流管关系



术后15小时,三维重建后自动计算残存血肿约3.79ml


由以上治疗过程可见:

处于吸收期的血肿并非是真正“吸收”了,而是其血肿的密度逐渐减低了,周边的血肿变为等密度至低密度,所以CT影像检查看是高密度血肿减少了,但是其血肿量并非真正减少,其占位效应可能因血肿周围水肿而进一步加重,周围水肿在出血2周内最明显,范围最大,占位效应较重,以后水肿及占位效应逐渐减轻,但其血肿真正“吸收”仍是一个值得研究的课题。


对于30ml以下血肿积极的在水肿高峰前、选择个体化治疗、精准微创手术干预,能明显缩短病程,改善神经功能恢复,为进一步康复治疗打下坚实基础。


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