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小剂量肝素静脉用药可改善aSAH患者的预后

2021-01-08 汪耿夫 郑锋

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动脉瘤性蛛网膜下腔出血常出现迟发性神经功能缺损和脑梗死。

美国马里兰大学医学院神经外科的Matthew J. Kole等进行队列比较研究,评估小剂量静脉注射肝素改善aSAH患者预后的安全性和有效性,结果发表在2020年12月的《Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Kole MJ, et al. Neurosurgery. 2020 Dec 2;nyaa473. doi: 10.1093/neuros/nyaa473. [Epub ahead of print]】


研究背景



动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)常出现迟发性神经功能缺损(DND)和脑梗死。肝素是一种带负电荷的分子,可与许多带正电荷的分子相互作用。除抗凝和抗血栓作用外,肝素还具有抗炎作用,能与促炎因子结合,进而防止白细胞外渗及中和活性氧等。啮齿类动物的SAH模型研究显示,肝素可减轻脑水肿、神经炎症、脱髓鞘和跨突触神经细胞凋亡。有关aSAH的综述指出,肝素可以拮抗aSAH激活的大部分病理生理机制,从而成为一种多靶点的抗炎治疗药物。美国马里兰大学医学院神经外科的Matthew J. Kole等进行队列比较研究,评估小剂量静脉注射肝素(LDIVH)改善aSAH患者预后的安全性和有效性,结果发表在2020年12月的《Neurosurgery》在线。


研究方法



该项回顾性研究纳入2008年2月20日至2018年3月16日的566例aSAH患者。入选标准为:年龄>18岁,颅底动脉瘤破裂导致aSAH,动脉瘤经手术夹闭或血管内治疗并存活出院。除外动脉瘤未治疗、霉菌性或夹层动脉瘤、动脉瘤伴动静脉畸形或参与临床试验的患者。566例患者中,233例采用小剂量肝素静脉内注射(a low-dose intravenous heparin,LDIVH),323例采用肝素标准皮下注射 (standard subcutaneous heparin,SQH)。LDIVH方案如下:在动脉瘤夹闭或栓塞术治疗后12小时,开始注射普通肝素;根据患者体重,以8U/kg/h注射12小时,再增加到10U/kg/h注射12 h,最后增加到12U/kg/h注射12-14天。
 
使用多变量logistic回归和逆概率处理加权法的倾向评分(IPTW),比较两组患者的预后。脑血管痉挛指,CTA或DSA片上出现大脑任何血管区的动脉狭窄,狭窄0%-33%为轻度、34%-66%为中度和67%-100%为重度。DND指,动脉瘤治疗后,与基线相比出现新神经功能障碍,包括精神状态的改变、旋前肌漂移即上肢平伸试验阳性(进行上肢轻瘫检查:嘱患者手心向下平伸上肢,数分钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前)以及在没有脑积水、肿块占位病变、手术或血管内损伤或其它医源性损伤的情况下发生神经功能缺失。住院期间或发病后8周内CT结果与入院时相比,在大脑分水岭或血管区出现新的低密度缺血灶定义为脑梗死。


研究结果



LDIVH组脑梗死发生率为9%,SQH组为18%(P=0.04)。LDIVH组血管痉挛发生率较高,但重度和非重度血管痉挛患者间差异不显著。LDIVH组深静脉血栓(DVT)发生率较低,但差异无显著意义。两组患者DND或动脉内介入治疗、脑室腹腔分流术(VP)、住院时间、出院时状况、出血并发症和肝素诱发血小板减少(HIT)的发生率无显著差异。
 
多变量分析表明,LDIVH组患者未发生DND的概率是SQH组的1.9倍(OR=0.53;95% CI,0.33-0.85);未出现脑梗死的概率是SQH组的2.5倍(OR=0.40;95% CI,0.23-0.71);未发生DVT的概率是SQH组的2.2倍(OR=0.46;95% CI,0.16-0.91)。但两组患者在住院时间、出院时状况、VP、出血并发症及HIT等方面无显著性差异。在IPTW处理后,多变量分析显示LDIVH与DND(OR=0.50,;95% CI,0.32-0.79)、脑梗死(OR=0.40;95% CI,0.23-0.68)和DVT(OR=0.50;95%CI,0.26-0.95)发生率降低显著相关。

结论



综上所述,研究结果提示LDIVH可降低aSAH患者迟发性神经功能缺损及脑梗死风险,但仍需进行前瞻性研究进一步评估LDIVH静脉输注改善aSAH患者的预后。

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