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慢性硬膜下血肿钻孔术后昏迷--少见的低颅压综合征

2021-01-08 钟兴明

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对于慢性硬膜下血肿来说,这是一个神经外科的基本疾病,应该说通过钻孔引流有伴有疗良好的疗效,但是正是因为太普通、太常见,临床上也会发生很多的并发症,有些甚至危及生命,常使得我们临床医生措手不及!

对于慢性硬膜下血肿来说,这是一个神经外科的基本疾病,应该说通过钻孔引流有伴有疗良好的疗效,但是正是因为太普通、太常见,临床上也会发生很多的并发症,有些甚至危及生命,常使得我们临床医生措手不及!


现讲一例76岁的女性因头痛12天而入院。没有外伤史,入院时15分。


其实这是一个快速进展性的慢性硬下血肿,当时入院的时候我感觉到还不着急于开刀,最好让他摒摒,摒到成熟的慢性硬膜下血肿,那应该说开刀更有好的疗效,而且也不容易复发!


但是有时候不是受你的意志所转移的!但在入院以后的第4天,CT复查情况不大乐观,特别是环池已经显示不清。

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为了避免等到瞳孔大了脑疝的时候再去开通,我们还是建议家属急诊进行手术贴孔引流,双侧钻孔引流!


家属也很理解很配合,我们进行了双侧钻孔引流的手术!


手术也很顺利,手术后病人也恢复的很好!

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但手术后第5天的第6天开始人精神相当疲软,甚至有时候嘴巴里含着饭都睡着了!


强刺激她又醒来了,醒来以后人又很好了!


到手术后10天,人昏迷很深,甚至几乎要到三分左右,但是过一天以后,特别是我们下午挂好盐水以后,这个病人精神又好了许多!


这个可以称为间歇性的昏迷吗?!这让我们太奇怪了。CT看看没什么大问题后再做个MR,看看也还好!

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为了搞清楚这个引起昏迷的原因,我们在术后16天,进行了腰穿,发现腰穿压力很低,只有50个厘米水柱!


这样的话,经过讨论,基本上可以确定为颅内低压!


治疗方案也就马上转为:加强补液,等一系列对抗颅内低压的综合措施,病人也就会慢慢好起来了!


出院前的CT就很好了!

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慢性硬膜下血肿是一个常见疾病。通过微侵钻孔术,使很大一部分病人得到了救治,但由于术后如引流管等各种原因使脑脊液的过度引流等各种因素,出现低颅压综合征。


01

低颅压综合征为成年人侧卧位腰穿压力在58mmHg以下所产生的综合征候群。(周良辅,现代神经外科学[M].上海:上海复旦大学出版社,2001.274.),这个数值我以前没去复习文献,还不知道!


可表现为头痛、眩晕、呕吐、颈部抵抗,严重者甚至昏迷等一系列临床表现。分原发性和继发性两种。继发性可由颅脑外伤、脑脊液漏、休克、严重脱水、低钠血症或手术及腰穿放出的脑脊液过多所致。


发生原因:(1)脑出血患者可发生脑血管痉挛,从而使脉络丛分泌脑脊液减少。(2)脑出血术后,由于手术已将1/2~2/3的颅内积血清除,使病人的高颅压得到了部分缓解,而这时如大量应用脱水利尿剂或引流,可使体液大量丢失,而补液量如相对不足则可造成低颅压的发生。(3)病人禁食时间过长或因头痛、呕吐,使进食量减少而排出量增多。(4)对脑室出血或脑出血破入脑室者术后进行冲洗引流时脑脊液流失过多。

02

与高颅压征的鉴别:高颅压征与低颅压征均可有剧烈头痛,但前者常伴有喷射性呕吐,颈部抵抗亦明显,且有瞳孔与意识方面的显著改变,眼底检查多有明显水肿、渗血改变。而后者呕吐为非喷射性,可有眩晕感,在直立位加重,而平卧位可减轻,应用脱水剂后头痛不减轻反而加重,而补充生理盐水或大量饮水症状可减轻。

03

早期诊断:脑手术后病人,特别是脑室出血或脑出血破入脑室术后病人,我们在临床中体会,如有下列情况,应考虑有低颅压的可能:(1)一般情况尚好,原腰穿压力不高,经适当脱水治疗,头痛、呕吐、颈部抵抗等症状无明显改善,反而加重;(2)头痛性质改变,如有胀痛变为锐痛、空痛,卧位变坐、立位等体位改变时头痛加重者;(3)出现临床脱水的症状和体征。如舌苔干燥、眼眶下陷、皮肤弹性减退等,临床上如疑是低颅压征时应及时行腰穿检查以明确诊断。

04

防治措施:(1)脑出血术后病人的颅内积血已部分得到清除,特别经过冲洗引流,高颅压已逐渐得到缓解。因此这时脱水利尿剂的使用应严格掌握,既视术后颅内积血排出的多少、颅压的高低而定,要及时减量使用,避免过量或过长时间使用。(2)密切观察和记录病人24小时出入量,保持液体进出量的相对平衡,特别是对一些呕吐比较频繁,且无法进食者及大量出汗和发热者更应注意液体的补充,即采取边补液边脱水的原则。(3)一旦确诊为低颅压征,既应停止脱水剂的使用,去枕平卧,床脚抬高30度,及时补充生理盐水,补2000-3000ML,这一点非常重要!!!!并鼓励患者多饮水,必要时可加用氢化可的松等皮质激素治疗。对于脑室出血或脑出血破入脑室行外引流的病人,术后应及时调整引流管高度。

END


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