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李强:SacSpeed️®球囊用于大脑中动脉狭窄血管成形术一例

2021-01-04 吕楠 李强 刘建民

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本期嘉介谈以缺血产品SacSpeed®球囊扩张导管为例,展示SacSpeed®球囊用于大脑中动脉狭窄血管成形术一例,精彩不容错过。




■ 开篇辞 

神经介入领域新材料新技术的发展日新月异。沛嘉医疗旗下的加奇生物致力于为中国神经介入事业做贡献,国产自研产品层出不穷,不断为临床提供解决方案,服务越来越多的病患。嘉介谈作为加奇生物的学术专刊,专注颅内动脉狭窄、急诊取栓及颅内动脉瘤介入治疗的病例分享。以大咖之言,分享精湛手术技艺和严谨学术态度的同时展示加奇全线产品在临床的精彩应用。


本期嘉介谈以缺血产品SacSpeed®球囊扩张导管为例,展示SacSpeed®球囊用于大脑中动脉狭窄血管成形术一例,精彩不容错过。




病史简介

患者基本信息

男性,76岁

因“反复发作行右侧肢体无力半年”入院。

简要病史

患者半年来反复发作右侧肢体无力,每次持续数分钟后可自行缓解,当地医院给予服用阿司匹林、氯吡格雷双抗,他汀调脂治疗后有所好转,之后改为阿斯匹林单抗,半月前再发一次。

既往有高血压病史,吸烟400支/年,已戒。

入院查体情况

神经系统查体未见明显异常。

术前影像检查

MR未见新鲜梗死,但T2相可见分水岭区腔隙性梗死灶(未包括)。


术前CTA提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。


CT灌注提示左侧半球轻度低灌注(代偿期)。


高分辨MR管壁成像可见狭窄,斑块位于前下壁。


DSA可见左侧大脑中动脉M1段局限性重度狭窄,狭窄程度75%,大脑中动脉血流较大脑前动脉明显减慢,大脑中动脉远端直径2.0mm,近端直径1.95mm,狭窄长度为6.5mm。

初步诊断

左侧大脑中动脉重度狭窄,短暂性脑缺血发作。



治疗经过




术前讨论
该患者为大脑中动脉重度狭窄,左侧大脑半球低灌注,正规抗血小板、他汀等药物治疗后仍有发作,考虑进行介入治疗。准备首先行球囊成形术,仅行亚满意球囊扩张,若血流能够维持,则继续随访;若发生夹层或明显弹性回缩血流不能维持,则行支架成形术。考虑到大脑中动脉狭窄远近端直径,选择球囊直径为1.75mm,而根据狭窄长度,并尽可能减少豆纹动脉受累,选择长度为9mm,因此选择 SacSpeed®1.75mm×9mm快速交换另外,若需支架植入,准备植入Enterprise 4/16支架。




术中涉及介入器械选择

6F Envoy DA 远端通路导管

Enchelon-10微导管

Synchro-14微导丝,300cm Floppy 微导丝

 SacSpeed®1.75mm×9mm快速交换

Prowler select plus微导管

Enterprise 4/16支架





手术过程
1

6F Envoy DA 远端通路导管到达颈内动脉海绵窦段后膝以获得良好的支撑。

2

Enchlon-10微导管在Synchro-14微导丝导引下越过狭窄段,之后跟换300cm Floppy 微导丝。

3

SacSpeed®1.75mm×9mm快速交换球囊在300cm Floppy微导丝上顺利通过虹吸段,并到达狭窄处。

4

缓慢扩张球囊至11atm,至直径为1.9mm,整个扩张时间约5分钟。

5

卸去球囊后造影可见大脑中动脉狭窄明显改善,但同时可见狭窄处大脑中动脉下壁夹层形成。

6

Prowler Select Plus微导管在300cm Floppy微导丝支撑下通过狭窄段,释放Enterprise 4/16支架,残余狭窄约10%,大脑中动脉血流明显改善。





术后情况
术后患者恢复良好出院,继续双联抗血小板及他汀类药物治疗,尚未进行影像学随访。


病例总结


一、简要介绍该疾病及其诊疗现状


1

颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因,尤其在亚洲人群中,更是主要的病因之一。若不治疗,重度颅内狭窄患者再发卒中的风险为23%,即使最佳药物治疗,次年再发卒中的风险也在5.7%。针对药物治疗不理想的患者,球囊成形或支架成形成为可行的方案。但是,无论是采用自膨胀支架还是球扩支架,多中心的RCT研究都发现,在术后功能状态以及预防卒中再发上,最佳药物治疗明显优于支架成形术。


2

针对这些研究有众多质疑,一方面在病例选择上,新近的研究比较了SAMMPRIS研究中符合新的适应症的病例在术后发生30天内卒中和死亡以及30天后责任区域症状性缺血性卒中的风险,支架植入组相对于最佳药物治疗组的相对危险度较低,而对于这部分病例,有研究认为即使行药物治疗,30天内的卒中和死亡风险甚至13.9%左右;另一方面在并发症控制上,WEAVE研究证实,对于符合标准的病例,经验丰富的医生,可以把手术并发症降低到2.6%左右,远低于SAMMPRIS支架成形组的14.7%。


3

在手术策略选择上,在SAMMPRIS结果发表以后,众多学者开始重新审视单纯球囊成形术,多个单中心研究发现单纯球囊术优于SAMMPRIS最佳药物治疗组。新近一个Meta 分析发现,对于重度颅内狭窄患者,单纯球囊成形术的临床结果和SAMMPRIS支架组相似,但是,延迟缺血并发症和再狭窄的风险较低。因此,单纯球囊成形术可能是药物治疗无效的重度颅内狭窄患者较为可靠的治疗方法。


4

对于球囊成形术,术后穿支闭塞和术后夹层形成也是术后发生缺血事件的重要原因,术前仔细评估斑块位置和穿支的关系,选择合适大小的球囊进行扩张可能减少该并发症的发生。而对于球囊成形术后明显的夹层形成的病例,则需要行支架植入术。支架术后的再狭窄是术后延迟缺血并发症的重要影响因素,Wingspan是开环设计的激光雕刻支架,具有较高的径向支撑力,这些都可能是其术后再狭窄率较高的影响因素。我们和其他中心的经验表明,对于困难的病例,采用闭环、径向支撑力更小的Enterprise支架手术安全性高,并伴随较低的支架内再狭窄率,可能有利于长期疗效。


二、本病例治疗的体会


该病例狭窄远近段的直径分别为2.0mm和1.95mm,我们首先采用SacSpeed®1.75mm×9mm快速交换球囊进行血管成形。相对于Gateway球囊,SacSpeed®1.75mm×9mm快速交换球囊增加了1.75mm的规格,给小直径的血管成形更增加了一个选择,对于2mm的目标血管,若选择1.5mm的Gateway球囊,则会留有更大的残余狭窄,若选择2.0mm的球囊,则可能在需要更大压力进行狭窄扩张的时候导致过度扩张,增加血管破裂和穿支闭塞的风险。另外,SacSpeed®球囊为快速交换球囊,对于该患者,我们虽然仍采用300cm交换导丝作为支撑,但是在输送和退出球囊的过程中,由于无需采用OTW技术交换,操作快捷,并保证了系统的稳定性。



术者简介

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参考文献:

1. Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, Wang Z, Killer-Oberpfalzer M, Wakhloo A, et al. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracra- nial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015;313:1240–8. doi:10.1001/jama.2015.1693.


2. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. NEJM 2011;365:993–1003. Doi:10.1056/NEJMoa1105335.


3. Qureshi AI, Ishfaq MF, Balasetti VKS, et al. The Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis Trial: Reanalysis Using the FDA "On Label" Criteria. J Neuroimaging. 2020 Nov;30(6):857-861. doi: 10.1111/jon.12748.


4. Dumont TM, Kan P, Snyder KV, Hopkins LN, Siddiqui AH, Levy EI. Revisiting angioplasty without stenting for symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis after the stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis (SAMMPRIS) study. Neurosurgery. 2012 Dec;71(6):1103-10. doi: 10.1227/NEU.0b013e318271bcb8. PMID: 22986593.


5. Kadooka K, Hagenbuch N, Anagnostakou V, Valavanis A, Kulcsár Z. Safety and efficacy of balloon angioplasty in symptomatic intracranial stenosis: A systematic review and meta-analysis. J Neuroradiol. 2020 Feb;47(1):27-32. doi: 10.1016/j.neurad.2019.02.007.


6. Salik AE, Selcuk HH, Zalov H, Kilinc F, Cirak M, Kara B. Medium-term results of undersized angioplasty and stenting for symptomatic high-grade intracranial atherosclerotic stenosis with Enterprise. Interv Neuroradiol. 2019 Oct;25(5):484-490. doi: 10.1177/1591019919832244.


7. Feng Z, Duan G, Zhang P, Chen L, Xu Y, Hong B, Zhao W, Liu J, Huang Q. Enterprise stent for the treatment of symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis: an initial experience of 44 patients. BMC Neurol. 2015 Oct 8;15:187. doi: 10.1186/s12883-015-0443-9.


往期回顾



乔宏宇:SacSpeed️®球囊扩张导管治疗非急性期颈内动脉末端闭塞再通手术一例

杜志华:症状性大脑中动脉夹层伴狭窄球囊扩张+支架植入术

易婷玉:SacSpeed®球囊扩张导管治疗急性ICAS闭塞再通手术一例

吴云虎:SacSpeed️®球囊用于症状性ICAD颅内血管成形术一例

马争飞:SacSpeed®球囊扩张导管治疗基底动脉下段闭塞一例

姚智强:加奇Jasper®弹簧圈在分支血管远端动脉瘤中应用

姬仲:SacSpeed️®球囊扩张导管治疗颅内重度狭窄两例



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