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三维影像下的后颅凹跨横窦硬膜外血肿复合腰椎手术治疗

2021-01-04 吴阳

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近期我科收住一例高处坠落伤患者,枕骨骨折、后颅凹跨窦硬膜外血肿、腰椎骨折,在三维影像重建下行复合手术治疗,效果满意,现汇报如下。

颅后窝血肿较为少见,约占颅内血肿的2.6%~6.3%。由于后窝容量较小,为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在,并有重要生命中枢延髓位于其间,较易引起脑脊液循环受阻,颅内压急骤升高,小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭,病情较为险恶,死亡率高达15%~25%。


颅后窝血肿中以硬脑膜外血肿最多见,常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉而致,临床上以亚急性表现者为多。血肿往往位于骨折侧,偶而亦可超过中线累及双侧,少数可向幕上发展,形成特殊的骑跨横窦的硬膜外血肿,由于横窦沟容量较小,虽然微型血肿体积平均只有 3ml 左右,已足以导致横窦静脉回流受阻而致急性进行性颅内压增高,伤后逐渐出现颅内压增高症状,约在1周前后达到高峰,头痛、呕吐剧烈,缓脉及视乳头水肿不断加重。经强力脱水和激素治疗虽可获得暂时好转,但终难有效缓解,甚至有66.7%的病人出现不同程度的意识障碍,严重者可导致颞叶钩回疝。横窦沟血肿多为减速性损伤引起,CT可显示高密度血肿影像。


颅后窝血肿症状明显时应手术清除血肿,特别是呼吸表现有抑制情况时,切勿迟疑、观望。单侧颅后窝手术时病人采侧卧位,患侧居上,为防止呼吸骤停,多选用气管内插管全身麻醉。在枕外粗隆至乳突后缘连线中外1/3处,作纵行切口,将肌肉自枕骨上分离,牵向侧方暴露骨折线,然后在骨折线附近钻孔。如属幕上下骑跨型硬膜外血肿,即需向幕上扩大骨窗彻底清除之;如果血肿排除后颅内压仍不能满意缓解时需行枕下减压术。


近期我科收住一例高处坠落伤患者,枕骨骨折、后颅凹跨窦硬膜外血肿、腰椎骨折,在三维影像重建下行复合手术治疗,效果满意,现汇报如下:


张某,男,23岁,以“3米高处坠落3小时”入院,伤后短暂意识不清,左侧外耳道有血性液流出,双侧瞳孔左=右,直径约2.5mm,对光反射灵敏,伤处压痛明显,骶尾部麻木,排尿困难。颅脑、胸部、腰部CT示:枕骨骨折、枕部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、左侧创伤性湿肺、左侧6、7、8、10肋骨骨折、左侧少量气胸、T11/T12左侧横突骨折、L2椎体爆裂性骨折合并继发性椎管狭窄横突骨折、L1椎体向前滑脱、腰椎失稳。

入院时CT如上图,患者意识清,头痛,给予观察治疗,头痛不见好转,诉眼胀痛、烦躁,再次复查CT,血肿量变化不明显,考虑后颅凹跨窦血肿,积极手术准备。



应用三维影像重建,血肿为幕上、下联合血肿,量约17ml,手术指征明确,血肿重建后可见横窦压迹明显,血肿为混杂密度。



由二维影像观察血肿为混杂密度,为下一步治疗方案设计提供了思路:如果为高密度血肿,因为高密度血肿较韧,不易清除,如果手术可能需要骨窗开瓣血肿清除术:如果为混杂密度,可于横窦上钻孔一枚,顺血肿吸除混杂密度血肿即可,从而减少了手术创伤。


三维重建血肿及颅骨,可见横窦受跨窦血肿压迫


如果血肿为高密度血肿时需要骨窗开瓣血肿清除,三维影像重建可见幕下血肿表面枕颈部软组织较厚,手术创伤必然较大。


三维重建后枕部骨折明显


综上所述,考虑血肿为混杂密度血肿,拟与幕上血肿部位钻孔,清除幕上血肿及横窦沟处血肿,吸引器清除幕下混杂密度血肿。


钻孔位置选择后枕部正中旁切口、枕骨粗隆左侧,以切开头皮后找到骨折线、枕骨粗隆为标志点。


由后颅凹内侧看所选钻孔位置与横窦、血肿关系



手术规划、模拟头皮切口、演示手术过程




通过术前手术预演,于术中实现手术意图,找到骨折线后于枕骨粗隆旁开钻孔,见横窦沟处血肿相对较韧,开瓣清除横窦沟处血肿,解除了横窦沟处血肿压迫,避免静脉回流障碍引起颅内高压,对于幕下血肿以吸引器清除混杂密度血肿,术后复查血肿清除良好,解除了血肿对后颅凹脑组织及横窦的压迫,达到了术前目的,减少了切口相枕颈部延长造成的手术创伤。术后病人头痛缓解,精神好转。


患者头部手术后,观察无异常,拟行腰椎减压固定手术治疗。




三维重建腰椎,见L2椎体爆裂性骨折合并横突骨折、L1椎体向前滑脱、腰椎失稳。


腰椎骨折后继发性腰椎椎管狭窄(骨折碎片突入椎管内)


腰椎减压固定手术在齐振良主任、张建设、王予东医师团队的大力支持下顺利进行!


术中腰椎减压固定良好




三维重建后可见(CT未扫描全),椎弓根钉固定位置良好,压缩的L2椎体部分复位,狭窄椎管减压良好!为患者进一步康复打下了坚实的基础。


三维重建作为一种三维影像还原技术,给临床医生提供一个直观、立体的图像解决了医生“看的更清”的问题;混合现实是计算机屏幕上的三维重建转换成空间上的三维图形,将“看的更清”变为“真实观察”。三维可视化实现了原来的手术只有主刀医师明白手术过程到整个手术团队明白手术过程,这样就极大的降低手术的风险性!实现了颅脑手术过程中的精准性。三维影像重建技术的发展将是最接地气的精准医疗技术,必将在神经外科临床中大放异彩。


主治医师蔡领峰术前仔细研究患者病情


蔡领峰:

河南省人民医院豫东分院

民权县人民医院神经外科医师,擅长颅脑损伤及脑出血的救治和管理,在急危重症患者的治疗方面有自己的独到见解,积累了丰富的经验。


作者:吴阳

主任医师,河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心


END


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