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赵天智副教授:扩大经蝶三脑室颅咽管瘤切除术

2020-12-31 赵天智 邬迎喜 屈延 高国栋

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今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百三十四期,由空军军医大学唐都医院神经外科赵天智、邬迎喜、屈延、高国栋带来的扩大经蝶三脑室颅咽管瘤切除术,欢迎观看、分享。






































































































































































































































































































































































































































今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百三十四期,由空军军医大学唐都医院神经外科赵天智、邬迎喜、屈延、高国栋带来的扩大经蝶三脑室颅咽管瘤切除术,欢迎观看、分享。


专家简介


赵天智副主任医师,副教授,医学博士,空军军医大学唐都医院神经外科副主任,颅底脑干病变治疗组组长,硕士研究生导师。


2020全国神经内镜手术病例大赛总决赛第二名
2019获王忠诚中国神经外科医师年度奖“青年医师奖”
2018中华医学会 “精艺求菁-神经外科青年医生手术技能大赛”全国决赛脑膜瘤组冠军
2018中国医师协会 “第一届神外手术视频展播秀”新锐级认证
2017中国医促会“全国神经外科中青年医生脑膜瘤手术技能大赛”全国决赛冠军
中国医师协会神经外科分会青委会副主任委员
陕西省保健协会脑疾病防治专业委员会副主任委员
陕西省保健协会肿瘤防治委员会委员


临床长期从事颅底神经外科相关领域疾病诊疗工作,熟练掌握颅底解剖知识及显微神经外科技术,坚持以微创理念诊治患者。擅长颅内各种复杂肿瘤(尤其是颅底肿瘤)的手术治疗,如脑膜瘤、听神经瘤、胶质瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、颈静脉孔区肿瘤(颈静脉球瘤、后组颅神经鞘瘤等)、海绵窦区肿瘤(三叉神经鞘瘤、胆脂瘤、畸胎瘤等)、海绵状血管瘤、脊索瘤、转移瘤等病变的微创切除,注重全切肿瘤的同时,保留患者正常神经功能;其中听神经瘤保面成功率达90%以上、保听成功率居国内领先水平。


师从美国匹兹堡大学Juan C. Fernandez-Miranda教授,学习并熟练掌握内镜微创手术技术,确保了颅底肿瘤360度无死角显露和全切,最大程度提高全切率同时保障手术安全。师从瑞士苏黎世大学Rosmarie Frick教授,学习并熟练掌握显微血管吻合搭桥技术,为避免术中血管损伤带来的脑缺血坏死提供了安全保证,于西北地区率先开展“高流量颅外内血管搭桥辅助切除复杂颅底肿瘤手术”;带教“唐都显微神经外科培训班”及全国其他显微吻合培训班二十多期,培训各省市神经外科医生两百余名。负责“唐都神经外科手术入路解剖培训班”的带教工作,多次担任Takanori Fukushima、Javed Siddiqi等国际知名颅底手术大师的助手进行解剖入路教学工作,积累了丰富的手术入路经验,确保手术安全。科研方向为“中枢神经系统损伤与修复”,主持包括国家自然科学基金、博士后基金特别资助项目等项目共六项,获2018陕西省科学技术一等奖。于SCI及国内核心期刊发表论文20余篇,单篇最高影响因子8分。主编专著两部,主译《奈特神经解剖图谱》、《神经外科手术解剖学》专著两部,参与人卫版研究生教材《神经外科学》第二版的编写。获专利6项。


一般情况
贺某,女性,21岁。
主诉:间断性头痛6年,加重2月。
既往史:无特殊。
查体:无明显神经系统阳性体征。


辅助检查
内分泌:无异常

PRL、LH、FSH(-)

ACTH、CORT(-)

GH(-)

TSH、T3、T4、FT3、FT4(-)


视力视野:无异常




术前CT:鞍上及三脑室占位、垂体柄及漏斗结节部钙化



术前核磁:T1,矢状位



术前核磁:T2,冠状位



术前核磁:增强,轴位



术前核磁:增强,矢状位



术前核磁:增强,冠状位

术前讨论

病例特点:年轻女性、无明显异常、肿瘤深在。


“下丘脑-垂体功能保护”为核心的治疗策略。




术前读片:肿瘤与下丘脑关系研判。




术前读片:肿瘤与下丘脑关系研判(MRI T2)。


前部肿瘤与下丘脑之间有脑脊液信号,提示肿瘤未突破下丘脑软膜


中后部位肿瘤与下丘脑关系不清,提示肿瘤侵袭下丘脑


肿瘤起源部位与周围膜性结构关系预判与手术指导:




肿瘤分型及预后研判:



手术难点
漏斗结节部钙化明显
中央型,垂体柄保留困难
肿瘤突入三脑室,可能侵袭双侧下丘脑
肿瘤向三脑室前上生长,必要时需经视神经上方开放终板



手术策略(扩大经蝶入路)


鼻腔阶段:单人双手3器械-筷子技术鼻腔处理(精准、术野清晰---无烟无血)

硬膜下阶段:双人四手,精细操作

切除右侧中鼻甲,创造扩大经蝶入路时的内镜径路

右侧-带蒂鼻中隔粘膜瓣

左侧-匹兹堡“Rescue Flap”技术沟通鼻中隔,保留左侧鼻中隔血供

减少硬膜去除---术毕缝合

分块切除肿瘤,减少对周围组织的牵拉

内镜抵近观察直视下钝性、锐性分离肿瘤与下丘脑、视神经等界面

术毕缝合重建鞍底,防止脑脊液漏


手术过程

手术过程



术后


术后核磁


增强,冠状位,肿瘤全切,双侧下丘脑形态可辨(黄色箭头)



增强,矢状位,肿瘤全切,乳头体保留(黄色箭头),粘膜瓣生长良好(红色箭头)


病理结果


颅咽管瘤 造釉细胞型

术后关注点

术后严密监测24小时出入量、电解质、激素水平,积极纠正异常(多学科MDT)

腰大池引流防止脑脊液漏与脑积水

预防癫痫发作

营养支持


术后血钠和24小时出量变化



术后内分泌结果及MDT治疗方案



术后肺部情况


术后其他状况

无脑脊液漏

视力视野正常

进食较术前增多,体重增加

体温调定点略升高:37.5度,感染指标均为阴性


出院指导

鼻腔功能康复:每日冲洗鼻腔,定期于耳鼻喉科清理鼻腔
定期复查激素及核磁


病例总结
三脑室颅咽管瘤应特别注意对下丘脑保护
术前读片及对膜性解剖的认识是保证手术安全的重要因素
内镜抵近观察有助于精细辨识肿瘤与下丘脑界面
术中钝性及锐性分离技术对下丘脑保护至关重要
内镜缝合技术是确保患者无脑脊液漏的关键(可耐受剧烈咳嗽)
围手术期电解质、气道、激素、营养管理极为重要



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