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【爱见新生】28岁,MGMT未甲基化男性胶母患者,电场治疗有助于颅内病灶控制

2020-12-31 梁朝峰

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专家精彩点评牟永告教授,吴少雄教授,梁朝峰教授。



病例概况


这是一例28岁平素体健的男性患者,2019年2月车祸外伤后出现头晕头痛等症状后就诊发现示右侧基底节占位并出血,于2019年3月行右侧丘脑占位切除及脑室外引流术,病理报告:胶质母细胞瘤(WHO Ⅳ级),染色体1p/19q未缺失,MGMT启动子未甲基化。术后开始进行START方案治疗,8月开始TMZ 5/28辅助化疗联合TTFields电场治疗。同年12月发现肿瘤腰髓转移,手术病理提示:弥漫性中线胶质瘤(WHO Ⅳ级)。因术后放疗停用TTFields,放疗结束后,恢复使用TTFields,并根据患者分子病理情况,选择联合使用贝伐珠单抗+哌柏西利+TMZ。


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患者基本情况

男性,28岁,平素体健。

2019年2月18日车祸外伤后出现头晕头痛,伴左侧肢体乏力,行走活动受限,偶有恶心,呕吐等不适。
头颅CT和MRI均提示右侧基底节占位并出血。


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治疗经过


治疗时间轴



第一次手术

完善检查,排除禁忌症后,2019年3月6日行超声导航+电生理监测下右侧丘脑占位切除+脑室外引流术。



术中注意事项: 

重点保护:右侧大脑内静脉和丘纹静脉,避免脑梗塞;肿瘤主体血供位于内侧,采取纵裂入路控制。

肿瘤周围包绕传导束,切除外侧时严密电生理监测,防止切除过度而损伤。

尽早放出脑脊液,减少脑组织牵拉和脑挫伤,减少术后脑水肿。

考虑恶性度高,打开脑室系统后可转移,需加强隔离。


第一次术后病理检测



基因检测结果



术后治疗方案

2019年3月21日开始TMZ 200mg 14d(START方案)。

2019年4月10日-2019年5月20日中山大学附属肿瘤医院:

①TMZ 240mg 同步放疗 DT 60Gy/30F

②TMZ 5/28辅助化疗,至12月腰髓转移术前

2019年8月22日开始TMZ 5/28辅助化疗+TTFields。


随访



中枢系统转移

2019年12月上旬出现腰腿痛症状,排便无力。

12月16日MR发现腰5椎管内占位。

12月26日切除腰5椎管内肿瘤,术中发现肿瘤包绕马尾神经。



第二次术后病理检测



基因检测结果



术后治疗方案

2020年1月3日开始TMZ 200mg 14d。

2020年2月17日郴州市第一人民医院开始腰髓瘤床放疗:DT 5400cGy/27F 贝伐单抗 600mg (D1) +哌柏西利 125mg qd (D1-21),28d为一周期。

期间合并肺部感染:阿奇霉素+左氧氟沙星。

2020年3月3日开始颈髓转移灶姑息放疗:DT 4600cGy/23F。

2020年3月22日在原贝伐珠单抗 600mg (D1) +哌柏西利 125mg qd D1-21基础上加用TMZ 200mg 7/14密集化疗方案。

因身体原因,不能耐受TMZ,3月22日-3月28日服用共7天后停止使用。




专家精彩点评


牟永告教授


这是一个很好的病例。首先,手术治疗从术前影像学检查到术中导航和电生理监测的应用,到手术的切除都做得很好,术后患者状况良好;其次,术后选择了START方案,并加入TTFields治疗,后期出现转移,又加了贝伐单抗等靶向治疗,总体来说,治疗很规范。特别要注意的是,病理诊断上弥漫中线胶质瘤的三个判定条件及三阴性的定义。在术后综合治疗中,贝伐珠单抗的使用遵循指南用于复发胶质瘤,在新诊断胶质瘤中要慎用。由于手术效果好,并做了术后放化疗联合电场治疗,对颅内病灶的控制还是有效的。该病例体现了胶质瘤的个性化精准治疗,对于每一个胶质瘤患者,都应该根据患者的具体情况进行个体化的综合治疗。

吴少雄教授


患者术后各项病理指标均提示预后不良,患者术后进行标准放化疗及TMZ辅助化疗,在辅助化疗期间加入了TTFields电场治疗,颅内病灶控制良好。遗憾的是患者最终出现脊髓播散,尽管进行了综合治疗,有所缓解,但效果仍然有限。总的来说,在标准治疗联合TTFields作用下,患者脑部的肿瘤控制还是很好的,但是出现脊髓播散后,贝伐珠单抗和TMZ的使用值得商榷,患者无MGMT启动子甲基化,提示对TMZ不敏感,播散后继续用TMZ未必有效,而贝伐珠单抗对于脊髓病灶中无明显水肿和压迫症状的情况,作用也相对有限,另一靶向药物的效果也不够理想。



专家简介



牟永告 教授


中山大学附属肿瘤医院神经外科主任,主诊教授,博士生导师,主任医师,医学博士。


兼职:中国临床肿瘤学会(CSCO)神经系统肿瘤专家委员会主任委员、广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会主任委员、广东医学会神经外科分会副主委、中国抗癌协会胶质瘤专业委员会常务委员、中国抗癌协会胶质瘤专业委员会脑转移瘤学组副组长、中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员、中国医药技术协会3D打印技术分会委员、中国医师协会胶质瘤专业委员会委员、中国研究型医院学会脑功能研究与转化专业委员会委员、广东省胸部肿瘤脑转移专业委员会副主任委员等。


从事神经外科临床、科研及教学工作30年,一直致力于神经肿瘤临床及基础研究。2009年美国M.D. Anderson访问学者。培养硕士、博士十余人。主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省/广州市科技攻关重大项目等十余项科研项目。在《Chinese Medical Journal》,《Nature Communications》,《Neuro-oncology》,《Cancer》,《Journal of Neuro-Oncology》,《Clinical Neurology and Neurosurgery》等杂志发表论文30余篇。获中华人民共和国实用新型专利六项。


吴少雄 教授


中山大学肿瘤防治中心放疗科主任医师,中山大学肿瘤防治中心放疗科头颈和中枢神经系统肿瘤主诊教授。


广东省抗癌协会放疗专业委员会名誉主任委员,广州抗癌协会放射肿瘤专业委员会副主任委员,广州抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主任委员,广东省胸部肿瘤防治研究会脑转移专业委员会副主任委员,中国临床肿瘤学会(CSCO)神经系统肿瘤专家委员会委员,泛珠江区域肿瘤放射治疗协作组委员,中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员,中国医师协会放疗分会神经肿瘤学组委员,《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组成员,中国胶质瘤协作组(CGCG)成员,中国2017胶质瘤放射治疗专家共识编委会委员,中国健康促进基金会靶向药物临床研究专项基金第一届专家委员会委员,广东省食品药品监督局医疗器械注册评审专家。


梁朝峰 教授


中山大学附属第三医院副主任医师,神经外科学博士,硕士生导师,现任广东省医学会神经肿瘤学分会副主任委员,广东省抗癌协会神经肿瘤专委会青委常务委员,广东省精准医学应用学会神经肿瘤分会常务委员,广东省中医药学会神经损伤与修复专业委员会常务委员,广东省医学会神经外科学会神经肿瘤学组委员,广东省医师协会神经外科分会委员,欧美同学会医师协会神经肿瘤分会委员,广东省生物医学工程学会医疗机器人与人工智能分会委员。从事神经外科工作10余年,主要研究方向为胶质瘤、转移瘤等中枢系统恶性肿瘤的手术和综合治疗,为最早在广华南地区开展术中唤醒状态下功能区胶质瘤切除术的医师之一。2015年赴美国UAB神经外科访问学习,从事胶质瘤的基础实验研究。目前围绕胶质瘤的相关研究,在国际知名SCI期刊发表论文12篇,国内核心期刊发表论文10余篇,主持并完成2项省级科研项目和中山大学5010临床研究,获批专利3项。




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