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脑出血患者初始收缩压≥220mmHg时强化降压要慎重

2020-12-30 李磊 杜倬婴

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美国AHA和ASA自发性脑出血管理指南建议,对于收缩压在150-220mmHg、无快速降压禁忌证的ICH患者,SBP快速降至140mmHg是安全的(I级推荐,A级证据)。

美国密苏里大学神经科Zeenat Qureshi卒中研究所的Adnan I. Qureshi等对急性脑出血降压治疗-Ⅱ试验进行事后分析,评估初始SBP≥220mmHg的患者强化降压(目标为110-139mmHg)与标准降压(目标为140-179mmHg)的安全性和有效性,结果发表在2020年9月的《JAMA Neurol》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Qureshi AI, et al. JAMA Neurol. 2020 Sep 8;77(11):1-11. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3075. [Epub ahead of print]】


研究背景



美国AHA和ASA自发性脑出血(ICH)管理指南建议,对于收缩压(SBP)在150-220mmHg、无快速降压禁忌证的ICH患者,SBP快速降至140mmHg是安全的(I级推荐,A级证据);可有效改善功能预后(IIa级推荐,B级证据);对于SBP>220mmHg的ICH患者,考虑持续静脉输注降血压药和严密监测血压是合理的(IIb级推荐,C级证据)。指南认为,目前缺乏对SBP>220mmHg的脑出血患者强化降压的研究数据。美国密苏里大学神经科Zeenat Qureshi卒中研究所的Adnan I. Qureshi等对急性脑出血降压治疗-Ⅱ(ATACH-Ⅱ)试验进行事后分析,评估初始SBP≥220mmHg的患者强化降压(目标为110-139mmHg)与标准降压(目标为140-179mmHg)的安全性和有效性,结果发表在2020年9月的《JAMA Neurol》在线。


研究方法



研究者于2019年11月对ATACH-Ⅱ的临床试验数据进行事后分析,ATACH-Ⅱ是2011年5月至2015年9月期间的多中心随机临床试验,在急诊记录首次测量的初始SBP,纳入初始收缩压≥180mmHg的脑出血患者,于发病后4.5小时内随机分组。静脉滴注尼卡地平至目标血压。主要预后是90天时死亡或发生重度残疾,其它预后为24小时内神经功能恶化和血肿扩大以及第7天或出院时出现肾脏功能障碍。

研究结果



该研究纳入999例符合标准的患者,平均年龄62.0±13.1岁,620例(62.0%)男性。228例初始收缩压≥220mmHg,其中,110例随机分至强化降压组,其余118例至标准降压组。两组患者间年龄和性别无差异。


强化降压组患者与标准降压组患者相比,24小时内神经功能恶化的发生率更高(15.5%:6.8%;相对风险=2.28;95% CI,1.03-5.07;P=0.04)。两组间死亡率和严重残疾率(39.0%:38.4%;相对风险=1.02;95% CI,0.73-1.78;P=0.92)无显著差异。强化降压组与标准降压组24小时内血肿扩大率(13.8%:15.8%;RR=0.87;95% CI,0.46-1.64;P=0.67)无显著差异。强化降压组患者肾脏功能障碍发病率显著增高(13.6%:4.2%;相对风险=3.22;95% CI,1.21-8.56;P=0.01),但肾脏严重功能障碍发病率未见显著差异。


在初始SBP<220mmHg的771例患者中,强化降压组390例患者24小时血肿扩大率显著低于标准降压组381例患者(20.9%:29.2%;RR=0.72;95% CI,0.56-0.92;P=0.009),肾脏功能障碍发生率则显著增加(7.7%:3.9%;RR=1.95;95% CI,1.07-3.57;P=0.03)。


结论



研究结果表明,初始收缩压≥220mmHg的脑出血患者强化降压后24小时内神经功能恶化的发生率较高,24小时内血肿扩大或90天时死亡或重度残疾发生上也无任何获益。因此,作者认为,初始SBP≥220mmHg的ICH患者的降压治疗需要谨慎,避免强化降压。



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