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神外“症”道-“宝”护有方优秀病例分享:一例创伤性硬膜外血肿手术病例分享

2020-12-30 赖涛

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今天为大家分享的是来自厦门市海沧医院神经外科的赖涛医师带来的一例创伤性硬膜外血肿手术病例分享,欢迎阅读、分享。

今天为大家分享的是来自厦门市海沧医院神经外科的赖涛医师带来的一例创伤性硬膜外血肿手术病例分享,欢迎阅读、分享!




病例资料

患者刘XX,50岁男性,平素体健,有吸烟、偶饮酒。


以“行走摔伤致头痛、左侧肢体无力1小时余”主诉入院。


患者病情进展迅速。于入院前1小时摔伤致头部着地,致头痛、右侧嘴角流血。并迅速出现左侧肢体无力,不能行走。家属呼叫120后送诊厦门市海沧医院,急诊科予行头颅+胸部CT检查后,请神经外科会诊。会诊见患者已呈神志模糊、烦躁不安,双瞳孔尚等大,颈部强直、抵抗,左侧上下肢肌力约1级,遂于急诊科立即完善相关术前准备后,急诊送手术室,麻醉前患者神志已呈深昏迷状态,查体见右侧瞳孔散大致5mm,对光反射消失。


术前影像

头颅CT提示:右颞顶部硬膜外血肿;蛛网膜下腔出血;脑肿胀;两侧顶骨骨折。


肺部CT提示:双肺下叶、右肺中叶模糊影:挫伤?(摔伤所致)炎症?(既往吸烟史)。


治疗过程

患者外伤病史明确,发病时间短、进展迅速。


上后头痛、肢体乏力症状呈进行性迅速加剧,神志障碍逐渐加深。短时间内进入深昏迷昏迷状态,查体右侧瞳孔散大约5mm,对光反射消失,左侧瞳孔直径约3mm,对光反射迟钝,颈部强直、抵抗,左侧病理征阳性。


结合影像学头颅CT示提示颅内出血量多,脑中线已明显向左侧偏移、脑室受压、脑疝形成,如不及时手术,血肿继续增多、压迫脑干,导致死亡。故有手术指证。



患者平卧位头左偏,充分暴露右侧术区,取右颞顶马蹄形切口,手术标记线。术区常规消毒,铺无菌单。


逐层切开,暴露颅骨,见右侧顶骨线性骨折,铣刀锯开骨板,形成一10×8cm骨窗,可见硬膜外积血,同时可见脑膜中动脉活动性出血,电凝止血后,清除血肿予骨蜡填塞止血。骨窗四周、硬膜外予凝胶海绵填塞保护后,硬脑膜悬吊、固定于骨窗边缘,电凝止血、观察10分钟,未见明显出血。清点辅料、器械无误,留置硬膜外引流管一条,从切口旁引出,以颅骨连接片还纳复位颅骨瓣并固定,于头皮下留置引流管一根,复还皮瓣,逐层缝合头皮切口,无菌敷料包扎。




术后治疗

术后双侧瞳孔恢复等大等圆,直径约2mm,对光反射消失。


继续完善相关检查,予吸痰、呼吸机辅助呼吸,止血,脑血管痉挛,减轻脑水肿、降低颅内压,镇静镇痛,抗氧化,预防应激性溃疡,抗感染,雾化化痰,降低气道高反应,补液、营养支持、维持电解质平衡等积极治疗。


开颅“右侧硬膜外血肿清除术”后复查:术后血肿清除干净;脑中线居中,脑室形态正常;手术效果良好。


术后复查头颅CT。


双肺炎症加重,双侧胸腔积液增多,考虑术后坠积性肺炎。加强翻身拍背、加强吸痰护理;加强抗感染;加强雾化化痰;降低气道高反应。


术后复查肺部CT。


恢复情况

术后20天,患者神志清楚,无智能减退,偶感轻微头痛、头晕。左侧肢体轻微乏力,偶感左侧肢体间歇麻木不适。呼吸平稳、无胸闷、气促。


查体:GCS15分,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。颈软、无抵抗。双肺呼吸音清,无明显干湿性啰音。右侧上下肢肌力5级,左侧上下肢肌力约5-级,四肢肌张力不高,双侧腱反射对称,双侧病理反射未引出。双肺呼吸音清,无干湿性啰音。


头颅CT复查:出血完全吸收,恢复良好。


诊疗回顾

1. 诊断明确。


2. 及时手术。


3. 应用加速康复外科(ERAS)理念进行术后管理。尤其重要的是气道管理。及时加用雾化糖皮质激素。避免肺部并发症加重,导致患者缺氧、造成继发性颅脑损伤。



专家介绍

赖涛 医师


厦门市海沧医院神经外科,主治医师。

高血压脑出血及各类重型颅脑损伤手术治疗;常见脑血管病、脊髓疾病及神经系统多发病常见病的诊治。


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