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内镜下经鼻采用多层组织和鼻内打结缝合修补硬膜缺损

2020-12-02 李富光 杨坤

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内镜下经鼻入路广泛应用于颅咽管瘤、垂体腺瘤、脑膜瘤和脊索瘤等的治疗。

中国空军医科大学唐都医院神经外科的Lijun Heng等研究内镜下经鼻多层组织缝合和鼻内打结修补硬膜缺损的重建技术,结果发表于2020年5月的《Acta Neurochir》在线。


——摘自文章章节

【Ref: Heng L, et al. Acta Neurochir (Wien). 2020 Oct;162(10):2409-2412. doi: 10.1007/s00701-020-04367-w. Epub 2020 May 16】


研究背景



内镜下经鼻入路广泛应用于颅咽管瘤、垂体腺瘤、脑膜瘤和脊索瘤等的治疗。为重建颅底控制脑脊液漏,大多在手术中采用脂肪填塞、阔筋膜或异体硬膜移植、人工硬膜以及鼻中隔粘膜瓣等多层组织重建封堵方法;在一定程度上取得效果,但由于这些材料不具有足够的抗压和抗位移能力,很难在术后短时间内恢复硬脑膜的完整性。中国空军医科大学唐都医院神经外科的Lijun Heng等研究内镜下经鼻多层组织缝合和鼻内打结修补硬膜缺损的重建技术,结果发表于2020年5月的《Acta Neurochir》在线。


研究方法



手术在全身麻醉下进行,将患者摆放适合的体位。通过右鼻孔放置0°内窥镜。从右鼻腔取带血管蒂鼻中隔粘膜瓣(NSF)。切除后鼻中隔约2厘米,以方便双侧手术和缝合操作。行蝶窦切开术及后筛窦切除术时,磨除蝶鞍、鞍结节、颈内动脉隐窝和蝶骨平台。在海绵窦后方的鞍背硬脑膜上作水平切口,双极电凝阻断海绵间窦。切开硬脑膜成带蒂瓣片,将其向左翻转,用生物胶暂时固定于骨质上(图1a)。

图1. 颅咽管瘤切除术中交叉强化缝合重建颅底。a.切开硬膜呈带蒂瓣状翻向左边;b.从右下丘脑剥离肿瘤;c.肿瘤切除后的术野;d.阔筋膜片镶嵌缝合;e.带蒂硬膜瓣片由左上围绕硬膜缺损的边缘缝合,覆盖硬膜缺损;f.带蒂鼻中隔粘膜瓣覆盖在修补的硬膜上并缝合。
 
肿瘤切除后(图1b、c),取自体带薄层脂肪组织的阔筋膜片放置在硬膜缺损处。缝针从阔筋膜针再到硬膜边缘出针。第一针固定阔筋膜片至硬膜缺损的前边缘右角;缝合时,将针穿过厚阔筋膜边,进针点距阔筋膜边缘2-4mm(图3a)。然后从内到外穿过硬膜边缘(图3b)。如此缝合步骤可保证打结后阔筋膜内翻。然后剪断线,取出针;调整缝线,使其尾部较长;开始打结,将缝线长尾与持针器平行(图3c),通过右手操作持针器,把线绕成一个圆圈(图3d),持针器通过线圈抓住缝线的短尾端,拉过圆圈系半个结(图3e)。用同样的方法完成另半个结(图3f)。打结的方法与外科手术中用持针器打结法完全一样,只是在狭窄的空间中完成。经过严格的训练,每针缝合平均需5分钟。在阔筋膜片的四角和底部中点各缝1针(图1d和图2a)。系结时阔筋膜片最好无张力。阔筋膜片缝合和覆盖后,将自体带蒂硬脑膜瓣翻转,覆盖在硬膜缺损处,将其游离缘缝合至硬脑膜缺损边缘(图1e、2b)。最后,把带血管蒂鼻中隔粘膜瓣向上旋转,覆盖至修复的硬膜和颅底骨缺损处(图1f和2c)。


图2. 多层修补片缝合封闭和重建颅底的模式图。a.阔筋膜镶嵌缝合;b.自体带蒂硬膜片固定到缺损的硬膜边缘;c.带蒂鼻中隔粘膜瓣旋转覆盖整个缺损处。
 

图3. 鼻内打结技术。a.缝针穿过阔筋膜补片;b.从内到外穿过硬脑膜边缘;c.将持针器与剪断的缝线长端平行;d.用右手旋转持针器把长端缝线绕成一圆圈;e.夹住缝线另一端通过圆圈,系半个结;f.第一针缝合后的照片。


结论



作者详细描述前颅底硬膜缺损重建技术,认为鼻内打结缝合多层修补组织封闭硬脑膜缺口是防止脑脊液漏的可行有效的方法。


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