修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

颈动脉内膜剥脱术-连载7

2020-11-21 钱海

0

颈动脉分叉部得以完好显露之后,需要进行血管阻断。
5
第五节  放置与释放阻断钳

颈动脉分叉部得以完好显露之后,需要进行血管阻断。此时开始上手术显微镜。阻断前应以1%的利多卡因进行颈动脉窦局部浸润麻醉。利多卡因用量大约为0.1-0.2ml。血管阻断虽说简单,但是也有一些需要注意的要点。通常情况下,我们需要阻断4支血管,依次是:STA、ECA、CCA和ICA。


请注意这个顺序。我通常把这个称作阻断的“外-总-内”原则(STA自ECA发出,故并入“外”)。释放阻断钳时,请一定记住同样的顺序,1.STA 2.ECA 3.CCA 4.ICA,即释放的“外-总-内”原则。这个原则一定不能错。


在此之前,首先要辨认出哪个是ECA,哪个是ICA。


难道这也是一个问题吗?是的,在某些特殊情况下,这的确是一个问题。如果血管辨认错误,后面的一切也就无从谈起了。


通常情况下我们辨别ECA与ICA有两个依据:1. 是否有血管分支(有分支的是ECA)。2. 相对位置的内外关系(位于内侧的ECA)。其中第一点最重要。ICA在颈段没有任何分支,而ECA在颈段有多个分支发出,如舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉等等。所以,当我们显露出颈动脉分叉部的“Y”形结构时,如果发现其中一支血管上发出几个分支血管,则可以基本断定这一支血管是ECA了。但是,请大家注意,医学上没有百分之百的事情。在极特殊的病例,颈段ICA可能会有分支。


有时会遇到少见情况,例如STA自CCA发出。这时需要继续向上寻找血管分支,有数支分支血管的就是ECA。


还有另外一种特殊的情况,多见于70岁以上的高龄患者。由于动脉硬化严重,血管走行发生了变化。打开颈动脉鞘后,仅可以见到CCA及ECA,ICA完全在ECA的深方,被ECA阻挡无法显露。为了便于理解这种情况,我们可以把颈动脉分叉部认为是大写字母“Y”。把子母“Y”以纵轴为中心顺时针旋转90度,则变成了一条直线。这就是上述少见情况的术中所见。


这是一个手术中需要注意的问题。对于临床经验较少的医生来说,把ECA当作ICA的可能性是存在的。


病例7

患者,男性,65岁。主因“头痛、头晕4年,头晕伴走路不稳2个月”就诊。4年前于我院行DSA检查发现双侧颈内动脉重度狭窄。行左侧CEA。2月前头晕伴走路不稳,外院CTA显示右侧ICA重度狭窄。为进一步检查入院。查体无明显神经系统阳性体征。


我院本次术前的DSA检查如下:

上图为右侧CCA造影,箭头所示为重度狭窄。


上图为左侧CCA造影,箭头示ICA通畅。


术中情况:


这张照片是已经将ICA向外旋转之后拍摄的。基本上我们可以看出来颈动脉分叉部类似一个横卧的子母“Y”。如果不进行旋转,则ICA完全被ECA遮挡,大家可以想象一下,图中ECA以CCA为纵轴向图片底部旋转约45度,将完全遮挡ICA。在这种情况下,有时会把舌动脉误认为ECA(尤其是在舌动脉较粗的时候),而把ECA主干在舌动脉分叉以上的部分误认为ICA。


上图为缝合血管后的照片。


在年龄大于70岁以上的患者中,这种血管旋转比较常见。大家要注意探查,尤其是发觉“ECA”很细的时候。一旦血管辨认有误,后面一切都将偏离正轨。


对于重要的“外-总-内”原则,也许有的医生会问,某某医生阻断与释放的顺序不是这样啊,你的和他的不一样,我都不知道哪个正确了,甚至记混了,完全想不起来你们各自的顺序了。


对于这种提问,我的回答是:如果你相信本文的真实性,就请记好这个原则,不要与其他方法混淆。这个方法是我多年来一直使用的,从来没有改变过。临床上很安全,没有什么问题。对于别人不同的经验,我也表示尊重。但是我仍然会坚持自己的原则。


我相信会有医生说,你这样做的道理是什么?有没有医学上的原因,还是只是一种习惯?


原因一定是有的。限于篇幅,有些不太重要的原因就不描述了。在此只把最主要的原因进行说明。这就是以下几点:


01

阻断时先阻断颈外和颈总动脉,是为了测量ICA返流压。测量返流压通常只需要1分钟。测压后拔除穿刺针,立即阻断ICA。这样的操作顺序效率最高,不需要反复阻断。

02

释放时先释放颈外和颈总动脉,是为了将血管腔内可能存在的微小气栓、血栓和碎屑冲入到颈外动脉系统,避免这些栓子进入颈内动脉系统,引起脑栓塞。

03

释放时最先释放STA,返流回来的血流量与释放其他血管相比最小,可以发现颈动脉壁缝合口是否有漏血,且影响不大,出血不多。

04

阻断与释放顺序一致,便于记忆,减少出错机会。(不要忽视这一优势啊!)


上述原因中最最重要的是第2点。至于其他医生的不同经验,我觉得一定也会有各自的理由和优势。只要是不违反第2条原则,我认为都是可以的。


那么,有没有其他情况?


其他情况当然有。例如这个DSA所示:

大家注意到箭头所示的动脉了吧,这一支是咽升动脉。如果术中仅仅阻断了1.STA 2.ECA 3.CCA 4.ICA,穿刺动脉壁抽吸后会发现血管壁不塌陷。这个病例就需要术中探查咽升动脉,并以一枚临时阻断夹夹闭。


让我们复习一张解剖图片:

这张图片是2006年我在三博复兴脑科医院显微解剖实验室制作的。我们辨认一下图中结构:


1.CCA 2.ICA 3.ECA 4.STA 5.咽升动脉 6.舌下神经干 7.舌下神经降支 8.迷走神经干 9.脊神经前支 10.面神经下颌缘支 11.喉上神经干 12.喉上神经内支 13.喉上神经外支 14.二腹肌后腹 15.下颌角 16.下颌下腺


上图的咽升动脉是完全按照解剖书的描述,起自颈外动脉起始部后壁。但是在临床工作及显微解剖研究中,我发现咽升动脉的这种起始位置相对少见,更多的时候起始部位较高,不影响CEA手术。如果在术前DSA/CTA发现了咽升动脉起自这个位置,则术中需要探查。

  

让我们再看另外一张解剖图片,同样出自2006年我的解剖资料:


1.CCA 2.ICA 3.ECA 4.STA 5.舌动脉 6.面动脉 7.舌下神经干 8.舌下神经降支 9.交感神经节 10.迷走神经干 11.喉上神经干 12.副神经 13.二腹肌后腹


如果这例患者接受CEA手术,术中ECA的阻断方法可能是:1.在ECA起始部“齐根”下阻断钳。2.在上图标号“3”的位置下阻断钳,并以两枚临时阻断夹在上图标号“5”和“6”的位置夹闭舌动脉及面动脉。个人建议采用后者,这样可以适当切除ECA内的斑块。


另外一个值得一提的解剖结构是交感神经节。如果术中牵拉损伤交感神经节或交感神经链,术后可能出现瞳孔不等大。

  

阻断ICA之前,测量返流压如果大于30mmHg,我们认为CEA是安全的。当然,特殊情况下(如重度狭窄伴有泥沙样斑块,或者重度狭窄伴有钙化斑块),返流压测不出。这时CEA也是可以继续进行的。


往期回顾


颈动脉内膜剥脱术-连载6

颈动脉内膜剥脱术-连载5

颈动脉内膜剥脱术-连载4

颈动脉内膜剥脱术-连载3

颈动脉内膜剥脱术-连载2

颈动脉内膜剥脱术-连载1







声明:脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用,亦须注明来源。欢迎转发、分享。