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颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十七回 AI

2020-11-20 吕明

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完整演示四例常见动脉瘤的栓塞过程,聚焦术者必备的两项基本功——微导管塑形和弹簧圈选择。


垂緌饮清露,流响出疏桐。
居高声自远,非是藉秋风。


——虞世南《蝉》


很多同行能够听到我的发声是基于两点,一是鄙人身处的单位平台高高在上,二是各种先进的传播媒介风生水起。所以老虞的咏蝉诗要改改了——居高声自远,也须藉秋风。

一个话题侃了三十六回,是时候结尾了。结尾不回顾文献,不宣讲理论,回归纯粹实战,完整演示四例常见动脉瘤的栓塞过程,聚焦术者必备的两项基本功——微导管塑形和弹簧圈选择。既然是常见手术,又何德何能担当压轴重任呢?如果我说这四例手术引入了时兴的AI(Artificial Intelligence,人工智能)技术,您会不会刮目相看?



例1

男,64岁,因体检发现颅内动脉瘤1个月于2019年7月22日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。脑CTA示左后交通动脉瘤。7月23日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示窄颈后交通动脉瘤,瘤体5.69 mm×7.22 mm,颈宽2.13 mm,属于中型动脉瘤;左后交通动脉延续的大脑后动脉为非胚胎性:

将动脉瘤三维重建信息导入强联智创UKNOW工作站,得出丰富的形态学参数,包括动脉瘤的长(7.27 mm)、宽(6.04 mm)、高(6.46 mm),与DSA三维重建工作站的测量值有少许误差;包括动脉瘤体积(105.6 mm3),是用微积分精确计算的。如果按照多田公式估算,动脉瘤体积为141.8 mm3(7.27×6.04×6.46÷2),跟实际值有较大出入。



拟行双微导管技术栓塞。利用UKNOW工作站模拟双微导管的预期走行和定位:


UKNOW工作站根据Echelon-10微导管2:1塑形的特点、微导管的预期走行和定位、载瘤动脉的解剖弯曲,制定塑形针的形状,在UKNOW指导下对第一根Echelon-10微导管(A管)塑形,预期其管头指向瘤腔下方:



在UKNOW指导下对第二根Echelon-10微导管(B管)塑形,预期其管头指向瘤腔上方:



6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴送入左颈内动脉,工作位(左斜40°+瓦20°)路图指示下,两根微导管(先A后B)分别在Synchro-14微导丝引导下轻松超选入瘤腔,管头位置符合预期:


经双微导管交替送入共7枚弹簧圈(具体规格和顺序见视频),指哪儿打哪儿!首枚弹簧圈成篮稳定、厥功至伟,其规格是直径6 mm、长度20 cm,为什么选此规格?请大家回顾第一回书的第二条,何其成功的首尾呼应哉!


术后左颈内动脉工作位及正、侧位造影示左后交通动脉瘤完全闭塞,后交通动脉(红箭)血流动力学闭塞(非血栓性闭塞);蒙片示弹簧圈铸型致密。术后患者无异常。


还记得那个帮助术者计算动脉瘤栓塞体积比的著名网站吗?


按照椭圆体近似体积公式计算动脉瘤体积为148.53 mm3,比多田公式的计算值141.8 mm3和实际体积105.6 mm3都偏大。


弹簧圈总体积=24.81+15.83+6.7+4.73=52.07 mm3


动脉瘤的栓塞体积比=52.07÷105.6=49.3%,即便按照网站计算的动脉瘤体积,栓塞体积比也达到了52.07÷148.53=35.1%,那是相当致密了!



例2

女,56岁,因体检发现颅内多发动脉瘤半个月于2019年9月13日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。外院脑MRA示左颈内动脉C7段动脉瘤和左小脑上动脉瘤。9月17日行DSA+介入治疗,术前左颈内动脉造影示C7段动脉瘤,左椎动脉造影示左小脑上动脉瘤:

拟一期支架辅助栓塞左颈内动脉C7段动脉瘤,左小脑上动脉瘤留待二期处理。左颈内动脉造影三维重建下测量,瘤体2.73 mm×4.46 mm×3.70 mm,颈宽4.18 mm,按多田公式估算动脉瘤体积22.52 mm3


强联智创UKNOW工作站测量,瘤体2.58 mm×4.26 mm×2.41 mm,颈宽4.85 mm,动脉瘤体积30.5 mm3


Echelon-10微导管的AI塑形:


Echelon-10微导管按照UKNOW指示实施的实际塑形:


NEUROFORM EZ支架(4.5-15)辅助弹簧圈完全栓塞动脉瘤,手术过程见视频:


三枚Target弹簧圈(360 ULTRA-2.5-4,360 ULTRA-2-4,360 NANO-1-2)的总体积是5.07 mm3。按UKNOW工作站测量的动脉瘤体积,栓塞体积比=5.07÷30.5=16.6%;按多田公式估算的动脉瘤体积,栓塞体积比=5.07÷22.52=22.5%,参照30%的致密栓塞标准还有差距:


受疫情影响,患者于术后10个月(2020年7月7日)才获得二期手术。在处理左小脑上动脉瘤之前,先行左颈内动脉造影复查,显示C7段动脉瘤完全闭塞,无复发迹象:


接茬儿处理左小脑上动脉瘤,应用EnterPrise支架(4.5-14)辅助弹簧圈完全栓塞该瘤,因与本回书的AI主题无关,故一图带过,不赘述:



例3

女,56岁,破裂性左前交通动脉瘤栓塞术后4个月,今为二期栓塞左垂体上动脉瘤于2019年9月23日再次收入院。查体无阳性体征。于9月26日行DSA+介入治疗,术前左颈内动脉造影示左前交通动脉瘤愈合好,无复发:

左颈内动脉造影三维重建测量左垂体上动脉瘤,瘤体2.19 mm×4.00 mm,颈宽3.31 mm,虹吸弯直径2.48-3.23 mm:


强联智创UKNOW工作站测量,瘤体3.82 mm×4.40 mm×3.62 mm,颈宽5.28 mm,动脉瘤体积22.4 mm3(感觉数值有出入,偏大):


强联智创UKNOW工作站制订的Echelon-10微导管的AI模拟塑形:


Echelon-10微导管的真实塑形:


LVIS支架(3.5-15)辅助弹簧圈完全栓塞动脉瘤,手术过程见视频:


共填入4枚弹簧圈(Target 360 ULTRA-2-4,Target 360 NANO-1.5-3,APB-1.5-2-3D-ES,APB-1-3-3D-ES),总体积是6.51 mm3,栓塞体积比=6.51÷22.4=29.06%,接近致密栓塞标准:


术后8个月(2020年5月21日)复查DSA,左颈内动脉造影示前交通动脉瘤和垂体上动脉瘤均愈合良好,无复发:



例4

女,51岁,因体检发现颅内动脉瘤50天于2019年9月23日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑MRA示左颈内动脉眼动脉段动脉瘤:

9月26日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影三维重建示眼动脉段动脉瘤,瘤体6.36 mm×5.84 mm×8.16 mm,颈宽5.20 mm,按多田公式估算动脉瘤体积151.54 mm3;虹吸弯直径3.22-3.86 mm,瘤颈处载瘤动脉扩张,直径4.51 mm:


强联智创UKNOW工作站测量,瘤体6.50 mm×7.20 mm×6.15 mm,颈宽6.50 mm,动脉瘤体积157.3 mm3


拟行LVIS支架(3.5-20)结合双微导管技术栓塞。两根Echelon-10微导管(A管和B管)的AI塑形和真实塑形:


手术过程见视频:


A管和B管超选入瘤腔后,管头位置符合预期,共计送入6枚弹簧圈,总体积为48.22 mm3,栓塞体积比30.65%,勉强够致密栓塞的标准:

术后患者无异常,期待远期随访结果。


话说到这里,整部书进入尾声,然口若悬河已一年,断不能草草收场。曲终人莫散,余音也铿锵,绕梁何所似,下回听端详。



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