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STA-M2段MCA直接搭桥治疗烟雾病

2020-11-12 钱海

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烟雾病的手术方式较多,其中哪一种疗效最好尚未在医学界达成共识。

烟雾病的手术方式较多,其中哪一种疗效最好尚未在医学界达成共识。在直接搭桥、间接搭桥和颞肌贴附等几种主要的手术方式中,直接搭桥被认为可以直接增加脑皮层供血,理论上效果更好。目前比较流行的直接搭桥手术采用的是颞浅动脉(STA)-M4段大脑中动脉(MCA)搭桥。对于这种手术方式的设计原理,我始终有些疑惑。在此,我把自己对于直接搭桥治疗烟雾病的认识简单说一说,供大家参考。如有不同意见,非常欢迎大家交流讨论。



我大多数情况下是行STA-M2段搭桥,少量搭M3段,暂未搭过M4段。




从烟雾病的病理生理学角度来说,其根本病理改变在于颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)等颅底大血管闭塞(如上方2图所示,ICA、A1、M1均苍白无血),而ACA/MCA的末端血管(例如A4/M4)形态和血流的改变远较近端血管小。




烟雾病可以表现为缺血型和出血型。由于颅底大血管闭塞,脑血流明显下降,造成缺血型烟雾病的临床表现。同时,由于人体自身的代偿,新生出很多烟雾血管来增加脑部供血。这些血管并非正常血管,发育不完善,而同时又承担了大血管的供血任务,于是在某一特定时刻,超负荷运转的烟雾血管破裂,出现出血型烟雾病的临床表现。因此,针对烟雾病的根本性治疗,应该是增加脑供血。例如直接搭桥手术,将颞浅动脉(STA)直接与大脑中动脉吻合,因而直接增加了脑部供血。由此,缺血性烟雾病的发生率将会下降。同时,由于皮层血供明显改善,烟雾血管无需承担过多的供血任务,因而负荷下降,破裂风险随之降低。出血事件的发生率也会下降。这就是直接搭桥既可以应用于缺血型烟雾病,又可以应用于出血型烟雾病的原理。


由此推论,对于脑部血流改善越有效,缺血事件和出血事件的风险就越低。


那么,直接搭桥的受血血管选择M2、M3,还是M4甚或更远更细的M5?从烟雾病的病生理改变来讲,选用合适粗细和流量的血管增加M2的供血,理论上脑组织的受益范围更广泛,脑部血流的改善更大。而如果直接搭在远端皮层支(例如M4),脑组织受益范围小,脑部血流的改善有限。这就好比对干涸的农田进行局部的浇灌,而整片的农田仍然是干涸的。


另外,皮层支(例如M4)基本上本身就有血流(可能低于正常水平)。此时阻断M4搭桥,对原有血流有干扰,出现局部缺血可能性相对较大。




而如果搭在近端大血管,例如M2或M3,其血管的原有状态就是血流很少(可能是返流血),或者无血流(表现为术前DSA不显影,术中探查见血管壁为白色,塌陷,内无血流),此时以近端颞浅动脉搭在M2或M3上(如上方2图),血管管径更大,血流量更充沛,受益范围更大,这是从烟雾病的病理生理学改变设计的手术方式。类似于把干涸的农田的供水总闸打开,全部农田均得以灌溉。


同时,这种血管在搭桥术中的临时阻断并不具有很大风险,因为其本身就已常年塌陷,不向远端供血。术中的临时阻断并不构成严重危害。


个人之见,病例数尚少,随访时间尚短,拿出来与大家分享,请同道们批评指正。




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