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病例分析:小脑幕切迹型脑膜瘤的手术及解剖

2020-11-12 胡业帅

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小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型,约占脑膜瘤的3%-6%。

小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型,约占脑膜瘤的3%-6%。小脑幕面积宽广,各部位均可发生肿瘤,但不同部位的脑膜瘤在影像学表现、手术入路等方面均不尽相同。


本文通过一个小脑幕切迹型脑膜瘤的手术病例,分析小脑幕脑膜瘤的分型、手术入路选择及相关解剖问题。


术者:吴斌教授,杨庆哲主任

胡业帅博士,赵和千博士


病例介绍

患者女性,67岁,间断头痛、走路不稳1年。既往冠心病、肺炎病史,目前无特殊不适。


查体:体温正常,余生命体征平稳,神清语利,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反灵敏,眼动正常,四肢肌力V级,视力视野无明显异常,双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常,病理征未引出。


术前CT:


术前MRI:










讨论

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肿瘤的分型

由于小脑幕面积宽广,肿瘤发生部位广泛,小脑幕脑膜瘤的分型一直扑朔迷离。最新文献根据肿瘤发生部位将小脑幕脑膜瘤分为三大类型,每种类型各包含两个亚类:

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(1)小脑幕外侧型(约占51.4%):包含中部、后部两个亚类。


(2)小脑幕内侧型(约占27.7%):包含镰幕部、窦汇部两个亚类。


(3)小脑幕切迹型(约占13.8%):包含前外侧部、后内侧部两个亚类。



小脑幕切迹由前至后可以分为前1/3、中1/3、后1/3三段。


小脑幕切迹型脑膜瘤,是指肿瘤发生于小脑幕切迹缘附近,又包含两个亚类:

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(1)前外侧型(上图中的 ☆),指肿瘤位于小脑幕切迹的前2/3段,向前到达海绵窦后缘水平,向后到达后1/3段前缘。


(2)后内侧型(上图中的 ★),指肿瘤位于小脑幕切迹后1/3段,向前续于中1/3段后缘,向后到达直窦前端下方。本例患者即属于此类型。


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手术入路



对三脑室后部的肿瘤,小脑幕切迹型肿瘤(后内侧部),手术入路包括幕下小脑上入路、经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路、后纵裂入路、POPPEN入路等。


而对于脑膜瘤而言,由于首先要处理基底,因此手术入路的选择就要更精确。根据症状、体征及影像学表现,考虑本例患者诊断为脑膜瘤,考虑起源于小脑幕(实际上,肿瘤未在三脑室内)。肿瘤向前生长,将胼胝体压部、大脑大静脉向前推挤。因此考虑到肿瘤前方静脉较多,且有胼胝体阻挡,肿瘤基底位于后部——小脑幕,因此经前额造瘘脉络膜裂入路、胼胝体穹隆间入路均不是合适入路。又因为肿瘤起源于小脑幕缘,向上生长,因此幕下小脑上入路无法在直视下断掉肿瘤基底,也非最合适入路。


综上,本例患者最终决定采用左侧顶枕开颅POPPEN入路。


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术中情况



术中显示左侧小脑幕、大脑镰。注意:在解剖中,两者并非垂直的直角关系,而是像下图一样,大脑镰将小脑幕向上提起,呈钝角关系。


仔细看上图,镰幕交界为直窦,上为镰,下为幕。直窦为前上-后下方向走行,而非水平前后走行。小脑幕前部似被大脑镰上提,呈内上-外下方向走行,后部刚呈内高外低的接近水平位,因此小脑幕由后向前,为螺旋式。


辨清直窦位置,见肿瘤位于直窦下方,即左侧小脑幕缘,质较软,灰红色,血供丰富,边界清。肿瘤前部将大脑大静脉推挤向前下方,略偏右侧,与肿瘤粘连紧密,需仔细分离,防止破裂大出血。


术中大脑大静脉保护完好,全切肿瘤。


术后MRI:




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相关解剖












1:大脑镰;2:前岩床韧带;3:小脑幕;4:小脑镰


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术后情况

一般情况好,生命体征平稳,神清语利,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反灵敏,眼动正常,视力视野均无明显异常,四肢肌力V级,双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常,病理征未引出。


术后病理:非典型脑膜瘤(WHO II级)


参考文献

1、Cavalcanti DD, Preul MC, Kalani MYS, Spetzler RF. Microsurgical anatomy of safe entry zones to the brainstem. Journal of Neurosurgery. October 2015: 1-18. doi: 10. 3171/2015. 4. JNS141945.

2、Talacchi A, Biroli A, Hasanbelliu A, Locatelli F, Surgical management of

medial tentorial meningioma: falcotentorial and torcular, World Neurosurgery (2018), doi: 10.1016/j.wneu.2018.04.066.

3、Biroli A, Talacchi A. Surgical Management of Lateral Tentorial Meningiomas. World Neurosurg. 2016;90:430-9.

4、Talacchi A, Biroli A, Medaglia S, Locatelli F, Meglio M. Surgical Management of Anterolateral and Posteromedial Incisural Tentorial Meningioma. Oper Neurosurg (Hagerstown). Nov 7 2017.

5、Ono M, Ono M, Rhoton AL Jr, Barry M. Microsurgical anatomy of the region of the tentorial incisura. J Neurosurg. 1984;60(2):365-399.


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