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脚间沟入路至桥脑后外侧的手术解剖及临床应用

2020-11-10 胡柯嘉 李信晓

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目前,即使对最有经验的神经外科医师,桥脑手术仍然是一个挑战。

巴西圣保罗联邦大学儿童肿瘤研究所神经外科的Sergio Cavalheiro等通过尸头解剖,研究桥脑纤维束的显微解剖,结合临床确定安全进入脚间沟到达桥脑后外侧区的新入路,结果发表于2020年3月的《World Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节

【Ref: Cavalheiro S, et al. World Neurosurg. 2020 Jun;138:e795-e805. doi: 10.1016/j.wneu.2020.03.084. Epub 2020 Mar 23.】


研究背景



目前,即使对最有经验的神经外科医师,桥脑手术仍然是一个挑战。既往文献中已经描述几个桥脑的安全进入区,每个区都有其自身的优势和局限性。巴西圣保罗联邦大学儿童肿瘤研究所神经外科的Sergio Cavalheiro等通过尸头解剖,研究桥脑纤维束的显微解剖,结合临床确定安全进入脚间沟(Interpeduncular Sulcus)到达桥脑后外侧区的新入路,结果发表于2020年3月的《World Neurosurgery》在线。


研究结果



研究者在回顾性桥脑解剖及其手术入路的基础上,采用1例尸头和15例(30侧)附带小脑半球的脑干标本进行解剖研究。结果显示,桥脑位于中脑和延髓之间,在首-尾轴、侧-侧轴和背-腹轴上的平均长度分别为27mm、38mm和25mm。在桥脑前和外侧面,上界与桥脑中脑沟相对应,下界为桥延沟。桥脑呈球形,背外侧方向小脑中脚延续。大脑脚直接与桥脑上部相连,桥脑下部延续至延髓。桥脑分为基底部和盖部。基底部由纵向纤维(皮质脊髓束、皮质核束和皮质桥脑束)、横向纤维(桥脑小脑束)及围绕这些纤维束的桥脑核束组成(图1)。盖部纤维由横向纤维(斜方体、听纹)、上行纤维(小脑上脚、脊髓丘系、三叉神经丘系、内侧丘系和外侧丘系)、下行纤维(中央被盖束、前庭脊髓束、三叉神经脊髓束、红核脊髓束和顶盖脊髓束)及联合纤维(内侧纵束)组成。


图1. 桥脑解剖和脚间沟安全进入区的界限。A.桥脑前表面界限和纤维束:皮质脊髓束有数束被桥脑小脑横向纤维分开,分为浅层(桥脑浅层)、中间层(复合层)和深层(桥脑深层)。1:大脑脚;2:皮质脊髓束;3:桥脑浅层;4:桥脑深层;5:三叉神经;6:锥体。B.桥脑外侧面的深部观显示,皮质脊髓束与三叉神经周围区、内侧丘系、外侧丘系和小脑中脚的关系。1:丘脑;2:红核;3:内侧丘系;4:皮质脊髓束;5:三叉神经;6:小脑中脚;7:锥体;8:下橄榄核。C.桥脑后外侧表面显示,经旁正中小脑幕下入路的手术视图。切除左侧小脑幕表面,显示红核小脑通路和相关结构。该通路起源于齿状核,随小脑上脚上升,到达中脑对侧的红核。1:岛叶;2:海马体;3:丘脑枕;4:上丘;5:下丘;6:小脑上脚(结合臂);7:小脑中脚(桥臂);8:齿状核;9:小脑扁桃体。D.切除左侧小脑半球保留齿状核的外侧面观显示,经脚间沟安全进入区的所有涉及的结构和脚间沟的界限。1:视放射;2:杏仁核;3:中脑外侧沟;4:脚间沟;5:小脑中脚(桥臂);6:小脑上脚(结合臂);7:齿状核;8:下橄榄核。


脚间沟位于小脑中脑裂,是小脑上脚与小脑中脚之间的自然分隔,为中脑外侧沟背侧延续(图2)。脚间沟是重要的手术标志;硬膜外横窦与乙状窦的交汇处同脚间沟的后端相对应;在小脑中脑裂蛛网膜下腔,滑车神经将中脑外侧沟和脚间沟分开。测量结果显示,脚间沟腹侧界位于大脑脚底部外1/3,由顶-枕-颞-桥束组成,这些纤维束走行于皮质脊髓束背外侧;背侧界由小脑方小叶上部覆盖,对应于小脑下脚,位于齿状核头端-腹侧;腹内侧界为桥盖背外侧部外侧丘系;外侧界与小脑中脚相对应,切口可向外侧扩展以增大手术通道。因此,脚间沟安全切开的起点是中脑外侧沟尾端,向后延伸到三叉神经桥内段前缘,其对应外侧丘系后缘。从中脑外侧沟最尾端至三叉神经桥内段前缘的平均直线长度为8.2mm。


图2. 解剖结构和手术标志。A.小脑幕视窗上外侧观,暴露神经血管关系。1:中脑外侧沟;2:上丘;3:天幕缘;4、方小叶上部;5:桥脑;6:三叉神经;7:天幕表面;8:大脑镰。B.切除小脑方小叶上部,显示完整的脚间沟和安全进入点(红色虚线)。注意小脑幕游离缘和滑车神经与中脑外侧沟和脚间沟的关系。1:中脑外侧沟;2:上丘;3:天幕缘;4:桥脑;5:三叉神经;6:脚间沟;7:小脑中脚(桥臂);8:小脑上脚(结合臂);9:外侧丘系;绿色,三叉神经桥内段;黄色,外侧丘系。C.切除左侧小脑半球保留齿状核显示小脑中脚和小脑上脚的完整走行,在二者之间形成脚间沟,及其与同侧大脑脚、三叉神经和齿状核的关系。1:中脑外侧沟;2:上丘;3:脚间沟;4:桥脑;5:三叉神经;6:小脑中脚(桥臂);7:小脑上脚(结合臂);8:齿状核。D.另一标本右侧显示脚间沟安全进入区(红色虚线)及其解剖界限。1:丘脑枕;2:上丘;3:下丘;4:下丘臂;5:内侧膝状体;6:外侧丘系;7:大脑脚;8:小脑上脚(结合臂);9:小脑中脚(桥臂);10:小脑下脚(绳状体);11:皮质脊髓束;12:三叉神经;蓝色箭头,中脑外侧沟;紫色箭头,三叉神经出脑干点。


脚间沟安全进入区可以通过旁正中幕下小脑上入路抵达。需要额外显露时,可切除小脑半球的方小叶上部。术中患者取半坐位,可避免静脉出血过多,利用重力作用使小脑下垂,在天幕和小脑幕表面打开自然通道。术中应用超声设备预防空气栓塞。以下为作者展示的1例经此手术入路进行治疗的病例(图3、4、5、6),手术全切肿瘤,患者顺利出院,无神经功能缺损。


图3. 术前MRI影像。A.术前MRI-T1加权矢状位增强像显示,病变轻度强化。B-C.MRI-T2加权冠状位和轴位像显示病变有囊性成分,邻近脚间沟,造成桥盖向背内侧移位和第四脑室不对称改变。D.高清纤维束成像显示,病变位于锥体束后方(蓝色投射纤维)与小脑中脚(绿色横向纤维)和小脑上脚(齿状核-红核-丘脑纤维)之间,小脑中脚向尾端移位。

图4. 经旁正中小脑上、幕下入路显露脚间沟安全进入区的手术视图。A.轻柔牵开小脑方小叶上部,显示术中标志。1:滑车神经;2:小脑幕游离缘;3:小脑上动脉;4:小脑上脚;5:小脑中脚。B.切开脚间沟(箭头)安全进入区。C.分块切除肿瘤前,用尖端直径为1mm的超声吸引器进行瘤内减压。D.显示肿瘤腔。1:滑车神经;2:小脑幕游离缘;3:小脑上动脉;4:小脑上脚;5:小脑中脚。
 

图5. 术后MRI图像显示肿瘤全切,瘤腔充满脑脊液。A.术后MRI-T2冠状位加权像。B.术后MRI-T1矢状位加权像。C.术后MRI-T2矢状位加权像。D.术后MRI-T1轴位增强像。


脚间沟安全进入区是从后方入路的唯一可以进入桥脑外侧面的途径,第二个安全进入区位于桥脑外侧面的背-吻侧部与三叉神经外侧区(图6)。


图6. 脚间沟进入区与其它桥脑前外侧安全进入区。脚间沟入路(红线)、三叉神经外侧入路(黄色椭圆形)、三叉神经旁入路(绿色椭圆形)、外侧经小脑中脚(紫色椭圆形)和三叉神经上入路(蓝色椭圆形)。


结论



最后,作者指出,脚间沟安全进入区是处理桥脑被盖、小脑上脚和小脑中脚病变的安全有效入路。术中切除小脑半球方小叶上部可增加手术通道的暴露范围,而不会造成额外的神经功能缺损。此手术入路可避开重要的神经结构,预防手术并发症。


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