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病例:前颅底复发脑膜瘤切除一例

2020-11-09 潘灏

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前颅底脑膜瘤常见起源于嗅沟、蝶骨平台、鞍结节等部位,因为可能累及筛窦、额窦等窦腔,在手术中有出现脑脊液漏可能,需要进行前颅底重建或者进行蝶窦的封堵。

前颅底脑膜瘤常见起源于嗅沟、蝶骨平台、鞍结节等部位,因为可能累及筛窦、额窦等窦腔,在手术中有出现脑脊液漏可能,需要进行前颅底重建或者进行蝶窦的封堵。


此外,累及鞍结节的巨大脑膜瘤还可能影响视神经管、颈内动脉、前交通动脉复合体等重要结构,因此在手术中存在一定的风险。


对于此类患者,我们习惯采用单侧的翼点或扩大翼点入路,可以做到肿瘤的切除,对于累及对侧的瘤体,多可以通过切开大脑镰完成肿瘤切除。


现汇报一例前颅底复发脑膜瘤病例,请各位指正。



病史汇报如下:

患者女性,53岁。


主诉:

脑膜瘤术后3年,左眼视力下降2月。


查体:

可见前额部陈旧瘢痕,左眼视力下降,嗅觉丧失。


辅助检查:

提示前颅底脑膜瘤。


术前MRI检查如下:




术前MRI提示肿瘤基底位于前颅底,向下方突入筛窦,向后推挤大脑前动脉并局部形成包裹。因此术中可能涉及血管结构的分离,并需要进行前颅底的重建以避免术后脑脊液漏的可能。


利用上次手术的额部冠状切口开颅,掀起额部骨瓣,剪开残留额部硬膜。矢状窦在上次手术时已经离断,将硬膜翻向后方。显露前颅底后首先沿前颅底尽量离断肿瘤基底。


使用精密电刀切除基底,既可以离断肿瘤,对于肿瘤基底骨质的出血,也可以进行烧灼止血。



由于肿瘤向筛窦方向侵袭,在前颅底形成一个增生的骨质平台,遮挡对筛窦内肿瘤的显露,因此磨除部分颅底。



磨除增生骨质后,继续切除突入筛窦内的肿瘤,并尽量离断基底。



将前颅底前部的肿瘤切除后。从后方显露,沿肿瘤与额叶之间的间隙分离,显露双侧A2的远端。由此初步确认前循环血管的可能走行方向,利于后续的进一步分离。



由双侧A2向近端分离,显露前交通动脉,并由前交通动脉向近端显露被肿瘤包裹的左侧A1直至颈内动脉分叉部。动脉分离时尽量沿长轴分离,减少损伤可能。






A2远端局部与肿瘤之间无蛛网膜间隙,粘连非常紧密。这种部位难以进行完全肿瘤的切除。用锐性分离可以尽量切除血管壁上的肿瘤,但是常需要在血管表面残留一薄层肿瘤组织,以避免对血管壁的直接损伤。




剥离肿瘤后显露的前循环血管。



棉片保护前循环血管,然后于左侧颈内动脉床突上段向内侧分离,显露左侧视神经。视神经与肿瘤之间存在蛛网膜间隙,利用显微剪锐性分离,可以减轻对神经的影响。


然后沿鞍结节向对侧分离,显露对侧视神经,同样分离肿瘤。肿瘤经视神经管颅内开口突入视神经管。




视神经管内的肿瘤处理,可以使用微磨磨除视神经管上壁,然后切除肿瘤。


但是对于该部位肿瘤,切开视神经管上壁硬膜并磨除上壁,有出现脑脊液漏的风险,必须注意后续的硬膜封闭。


在明确肿瘤于视神经管内对视神经的卡压情况后,对于质地稀软的肿瘤,如果卡压不明显,可以选择用剥离子将视神经管内的肿瘤娩出。


但如果肿瘤质地坚韧,对视神经卡压已经很严重,再用剥离子进入视神经管分离肿瘤会加重视神经的损伤,此时应磨除上壁减压后切除肿瘤


本例患者肿瘤质地稀软,我们选择用剥离子娩出肿瘤



切除完左侧视神经管内肿瘤,向内侧进一步切除突入鞍内的肿瘤,可以见到被肿瘤推挤的垂体柄。



最后切开前颅底硬膜,电刀切除破入硬膜外的肿瘤。



此时前颅底骨质、硬膜均有破损,需要重建前颅底此部分,避免术后脑脊液漏可能。


可以选择切口内显露的颞肌,利用带蒂颞肌条,用耳脑胶固定于颅底部分,再用之前预留的额部骨膜翻转到颅底覆盖,形成带血供的修补材料。


本例患者因为是二次手术,额部骨膜已经破坏,故只用带蒂颞肌条填塞骨缺损区域,并用人工硬膜覆盖前颅底



术后复查影像提示肿瘤全切,未见明显强化残留。





MRA提示血管结构良好,走行通畅。


术后患者无脑脊液漏表现,无新增症状。病理结果提示脑膜瘤,WHOI级。


赘述几句,对此类前颅底肿瘤可能出现的脑脊液漏及其处理方式。


前颅底或者额部开颅手术的脑脊液漏风险可能来源于术中开放的额窦、肿瘤对颅底菲薄骨质硬膜的破坏(突入筛窦、蝶窦等)以及手术本身对颅底的破坏(如磨除鞍结节、视神经管等等)。


修补应尽量使用带血供的组织进行修补,如颞肌、额部带蒂骨膜均可。


可以在开颅时预留额部完整骨膜备用。


条件不具备时,可以使用肌肉浆封堵,然后使用生物胶固定,最后用人工硬膜封闭破口并再次使用生物胶固定。


术后在明确出现脑脊液漏的情况下,应早期行腰大池引流,并进行润肠、通便,避免咳嗽闭气等措施,降低颅内压力,利于局部粘膜生长愈合。


绝大部分患者通过上述处理,可以经过自身粘膜的生长封闭脑脊液漏口。


如果腰大池引流7-10天后,仍然有脑脊液漏的表现,应考虑修补失败,必要时考虑再次手术进行修补。



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