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岩斜部脑膜瘤手术需注意海绵窦的处理

2020-11-07 夏成雨

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岩斜部脑膜瘤由于位置深在,肿瘤周围密集重要神经、血管、脑干等重要结构,如何安全地全切此部位肿瘤一直是困扰神经外科界的难题,手术风险高,操作空间狭小,容易发生神经血管损伤,术后容易发生死残。

岩斜部脑膜瘤由于位置深在,肿瘤周围密集重要神经、血管、脑干等重要结构,如何安全地全切此部位肿瘤一直是困扰神经外科界的难题,手术风险高,操作空间狭小,容易发生神经血管损伤,术后容易发生死残。为保护重要神经血管结构,肿瘤易发生残留,尤其是海绵窦部位残留,为复发的常见原因。肿瘤如果侵犯脑干界面蛛网膜,也容易发生残留,好在真正侵犯脑干面的不多。


下图中左图为颅底结构示意图,黄色虚线区域为岩斜部脑膜瘤最常见位置,肿瘤周围有第3-8对颅神经(主要负责眼球运动、面部感觉运动、听觉功能),肿瘤内侧为脑干(生命中枢)。


⏬下图中右图为典型岩斜部脑膜瘤,红线内白色部分为脑膜瘤,绿线内灰色部分为受肿瘤挤压明显变形的脑干。肿瘤被脑组织包绕在脑深部。



⏬岩斜脑膜瘤(左图)与正常人(右图)磁共振对比绿线内为脑干,肿瘤明显压迫脑干。



因肿瘤在深部,手术必须经过其浅部的脑组织才能接近肿瘤进行切除操作,稍有不慎即容易发生脑牵拉挫伤、脑内血肿等并发症。


⏬下图为典型的岩斜部脑膜瘤

该患者为其他术者手术病例,术中使用自动牵开器,术后复查头颅ct。


见典型的脑牵拉挫伤、脑内血肿⏬


随着显微技术的提高,牵拉伤发生概率逐渐降低,但仍时有发生,一些术者为避免这种情况,选择更为熟悉的乙状窦后入路手术,但此入路处理岩斜部脑膜瘤有一些缺点,尤其是累及海绵窦部位的肿瘤受限,容易残留,为复发的根源之一。


🎤近年来笔者已经掌握不再需要使用任何牵开器的方法,进行所有部位颅脑肿瘤手术,到目前为止已经顺利完成400多例完全无牵开器的颅底及脑深部肿瘤手术(按传统习惯,这些手术都需要使用牵开器),其中颞下入路手术的包括岩斜部脑膜瘤、中后颅凹位置三叉神经鞘瘤等,几乎不发生明显脑牵拉伤。术中如未发生明显神经血管等损伤,术后不必担心迟发的脑挫伤脑水肿等,不需使用激素、甘露醇脱水抗水肿。



病例一

患者,女,65岁,金寨人


“双下肢乏力2月,饮水呛咳及声音嘶哑1月余”拄拐杖于2020年5月入院。既往2型糖尿病史数年,血糖控制不理想。因手术风险,患者家属在就诊数家医院后曾一度想放弃手术。


入院时磁共振检查⏬






⏬T2见陈旧脑干梗塞灶(绿箭)

行颞下经天幕入路肿瘤切除术。肿瘤顺利全切,术后病理为良性脑膜瘤(皮细胞型,WHO 1级)。


⏬海绵窦部肿瘤切除过程


⏬海绵窦部肿瘤切除后,三叉神经保护完好


⏬肿瘤切除后,脑干保护完好


⏬手术前后磁共振T2对比:未见明显颞叶表面损伤


手术前后ct对比⏬


手术前后增强磁共振对比⏬




手术前后海绵窦变化⏬


⏬术后状态:出院前



笔者已经接诊过多例岩斜部脑膜瘤术后海绵窦残留复发的病例了,下面就是其中一例典型病例。


病例二

女,51岁,歙县人

因“左岩斜区脑膜瘤术后3年余,左面部麻木加重3月”于2019-2-7入院。既往患者于2015年11月曾在邻省某医院行乙状窦后入路肿瘤切除手术。


外院手术前后磁共振对比,见海绵窦残余少许肿瘤。



术后患者未行放疗,2019年在我院术前复查增强磁共振,见肿瘤复发⏬


予以行颞下岩前入路岩斜部脑膜瘤切除术,肿瘤顺利切除,病理为良性脑膜瘤(皮细胞型,WHO 1级)。


手术前后磁共振T2对比⏬


手术前后磁共振增强水平位对比⏬


手术前后磁共振增强冠状位对比⏬


术后正常生活,1年时状态⏬


术者简介


图片1.png

夏成雨 

临床医学博士,主任医师,安徽医科大学副教授,皖南医学院兼职教授,安徽医科大学及皖南医学院硕士生导师,安徽省博士后流动站导师。


中国科学技术大学附属第一医院南区(安徽省脑科医院、安徽省心血管病医院)副院长,分党委委员。中国科大附一院神经外科颅底及脑干肿瘤外科主任,院杰出技术骨干,学科带头人后备人选。2019年获评安徽省第八届“省直机关十大杰出青年”,2017-2019年连续3年获评由中国社会科学院健康业发展研究中心、好大夫在线联合评选的全国神经外科“年度好大夫”。现任中华医学会神经外科分会青年委员,中国垂体腺瘤协作组全国委员、中国医师协会神经修复学会下丘脑垂体损伤功能重建与修复学组委员。安徽省医师协会神经外科学分会常委、省医学会神经外科分会青年委员,曾任中国医师协会脑胶质瘤专家委员会全国委员。


1999年本科毕业于安徽医科大学临床医学专业,同年进入安徽省立医院工作,2006年考入复旦大学华山医院神经外科,硕博连读5年,2011年毕业后受邀回安徽省立医院工作至今。


曾以临床访问学者身份先后公派赴世界著名的美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)总部神经外科和美国凤凰城Barrow 神经研究所(Barrow Neurological Institute,BNI)学习,以及德国鲁尔大学附属医院、德国Greifswald大学附属医院神经外科学习。


擅长各部位颅脑及椎管肿瘤手术,尤其是疑难复杂颅底及脑深部肿瘤显微外科手术、大静脉窦旁脑膜瘤全切除手术;烟雾病联合搭桥手术;颈动脉内膜剥脱术。


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