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脑血管解剖学习笔记第39期:海绵窦区的静脉通路

2020-10-31 赵沃华

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海绵窦静脉系统非常复杂,其静脉属支较多,主要引流眶部、颅底、大脑、垂体等静脉血液,引流至岩下窦、岩上窦和翼静脉丛等。我们来了解一下海绵窦的静脉通路。

海绵窦静脉系统非常复杂,其静脉属支较多,主要引流眶部、颅底、大脑、垂体等静脉血液,引流至岩下窦、岩上窦和翼静脉丛等。我们来了解一下海绵窦的静脉通路。


 一、海绵窦静脉结构

有关海绵窦真正的解剖结构的争议就一直存在,直到今天。


Galen首次描述了鞍旁的颈内动脉,他描述海绵窦是“位于鞍旁的静脉血管,颈动脉迷网泡在其中”。这个观点显然是不正确的。


Parkinson通过他的手术中观察和血管灌注标本研究,对海绵窦是个大的静脉腔的概念提出质疑,而认为海绵窦是围绕颈内动脉周围,由不同管径的静脉分开或合并所组成的静脉丛。Parkinson的意思是在所谓的海绵窦中,可以在动脉或静脉之外进行手术操作,并把这一概念成功地用于颈动脉海绵窦瘘的直接夹闭手术(Parkinson, 1964, 1973)。


Taptas等(Taptas, 1982)将海绵窦描述为小管径的硬膜外静脉网,而不是单一的有小梁的静脉管道。有学者建议应用“海绵状静脉丛(cavernous plexus)”的命名,与邻近的其他静脉丛的命名类似,如斜坡后(基底)静脉丛,沿枕骨大孔前缘的静脉丛(边缘窦)和脊柱静脉丛等。


随着介入技术的发展,对于海绵窦的结构也有了一些新的体会和认识。在大多数高流量的颈动脉海绵窦漏时,动脉血漏入单个或多个增粗的腔隙,可放入体积较大的可脱球囊。在大多数会有多个动脉供血的低流量的瘘时,瘘口常表现为单一的交通静脉腔隙,经多个海绵窦属支或引流通道可以到达。放置于海绵窦的弹簧圈,更倾向于一个单一的腔隙,而不是单纯的静脉丛表现。


1976年,Harris和Rhoton有50例更详细的报告(Harris 1976)。1984年,Rhoton认为,海绵窦并不是“洞穴”样,而是有多个静脉和硬脑膜静脉窦汇合的数个静脉吻合通道组成的。这些静脉通道形成三个主要的静脉间隙,根据与颈内动脉的关系,分为内侧间隙,前下间隙和后上间隙。


Kehrli等(Kehrli 1996)于1996年的研究表明海绵窦从胚胎学和显微解剖研究看,是真正的硬脑膜窦。其所组成的多个管腔有时非常大。其组织特征与静脉非常不同。它们位于骨膜-硬脑膜间隙。纤维束使这些静脉通路在切开时保持开放。静脉腔道的不同形态,包括静脉腔(cavern),硬脑膜丛(dural plexus)以及两者的结合,在每个个体中差异很大,可以共同存在于同一个个体中。


现在认为,海绵窦并不是有纤维小梁的静脉窦,也不是由大小不等的静脉组成的静脉丛,而是一种更加复杂的静脉腔隙,而是由多支静脉和静脉窦吻合形成的围绕颈内动脉的静脉腔隙。




 二、海绵窦静脉腔分区


Harris和Rhoton等(Harris 1976)根据与颈内动脉的关系,将海绵窦分为三个主要的静脉腔隙:

• 内侧腔(medial compartment);

• 前下腔(anteroinferior compartment);

• 后上腔(posterosuperior compartment)。


内侧腔位于垂体腺和颈内动脉之间,宽约7mm,颈内动脉迂曲,贴近垂体腺时,此腔隙非常狭窄。


前下腔位于颈内动脉海绵窦段后膝下方。外展神经越过颈内动脉海绵窦段后走行在前下间隙。


后上腔位于颈内动脉和海绵窦后半部分,颈内动脉海绵窦段后膝上方。脑膜垂体干在此区域发自颈内动脉后膝。


除此三个主要的腔隙外,颈内动脉和海绵窦外侧壁之间的腔隙有时也称为外侧腔(lateral compartment)。但外侧腔很窄,外展神经在此腔隙内,内侧是颈内动脉,外侧是海绵窦外侧壁。也有人认为此腔隙不存在。


海绵窦外侧壁内层切除。海绵窦后上静脉腔位于神经内侧,颈内动脉海绵窦段水平段上方。岩上窦、围绕V3的海绵窦旁静脉丛、眼上静脉等开口于海绵窦。


海绵窦外侧观,切除部分颅神经后,显示脑膜垂体干走行在后上腔区,下外侧干走行在前下腔区。




 三、海绵窦静脉属支和引流静脉

海绵窦主要的静脉属支包括(Benndorf, 2010):

① 眼眶静脉,包括眼上静脉(superior ophthalmic vein)和眼下静脉(inferior ophthalmic vein);

② 內眦静脉(angular vein);

③ 大脑中浅静脉(superficial middle cerebral vein);

④ 沟回静脉(uncal vein);

⑤ 蝶顶窦(sphenoparietal sinus);

⑥ 脑膜静脉;

⑦ 圆孔静脉(veins of the foramen rotundum)。


海绵窦的引流静脉主要有(Benndorf, 2010):

① 岩上窦(Superior petrosal sinus);

② 岩下窦(Inferior petrosal sinus);

③ 基底静脉丛(Basilar plexus);

④ 翼静脉丛(Pterygoid plexus);

⑤ 岩斜下静脉(Inferior petroclival vein);

⑥ 岩枕窦(Petro-occipital sinus);

⑦ 颈内动脉周围静脉丛(Internal carotid venous plexus);

⑧ 卵圆孔静脉丛(Foramen ovale plexus);

⑨ 破裂孔静脉丛(Foramen lacerum plexus)。


颅底标本和海绵窦及其连通静脉示意图(Benndorf, 2010)。


海绵窦的静脉属支和引流静脉示意图(Benndorf, 2010)。


海绵窦的位置和静脉连接意图(Tubbs 2020)。




 四、海绵窦纵行静脉轴

Mitusuhashi等(Mitsuhashi 2016)根据海绵窦静脉通路与颈内动脉和颅神经的关系,将海绵窦静脉分为内侧静脉轴(medial venous axis)、中间静脉轴(intermediate venous axis)和外侧静脉轴(lateral venous axis)。这样的分类,与其胚胎学发育和静脉引流的功能也是相对应的。


内侧静脉轴位于颈内动脉海绵窦段的内侧,前方与蝶骨小翼窦相连,向内侧至海绵间窦,后方至基底窦和鞍背窦。这条静脉轴主要引流颅底骨和垂体的静脉回流。


外侧静脉轴位于颅神经外侧,与脑的引流有关。这个静脉轴包括海绵外侧窦和海绵窦后外侧部。在前方与大脑中浅静脉相连,海绵窦后部与岩上窦和脑干的软膜静脉系统的桥静脉相连。外侧静脉轴和内侧静脉轴向后都引流至岩下窦。


中间静脉轴位于颈内动脉海绵窦段和颅神经之间,包括海绵窦外侧部,参入所有的静脉引流。前方接收眶部的血流,也接收自外侧静脉轴和内侧静脉轴的血流。经颅中窝的导静脉引流至翼静脉丛,或经内、外侧静脉轴引流至岩下窦。


海绵窦纵行静脉轴示意图,右后外侧观(Mitsuhashi 2016)。




 五、海绵窦静脉腔连通

两侧的海绵窦由上、下和后海绵间窦(intercavernous sinus)和基底静脉丛连接。


前海绵间窦和后海绵间窦位于鞍膈的前缘和后缘,是形成的完整的圆形静脉窦。下海绵间窦是不规则和丛状,在经鼻入路垂体手术中常遇到。闭塞任何海绵间窦没有临床后果,所有的海绵间窦都是没有瓣膜,其血流方向可以逆转(Standring, 2016)。


除了海绵间窦之外,两侧海绵窦最大的连通静脉通路是基底窦(basilar sinus),也称为基底静脉丛。基底窦在斜坡后方,位于鞍背后部的硬脑膜内,连接两侧海绵窦后部,也接受岩上窦和岩下窦的血流。基底窦存在于82%的样本中(Renn 1975)。


经过蝶鞍的矢状位,显示蝶鞍前方的前海绵间窦和后方的后海绵间窦和基底窦(Yasuda 2008)。


蝶鞍和海绵窦上面观,可见垂体前方的前海绵间窦和两侧的海绵窦内侧静脉腔(Yasuda 2008)。




 六、小结


1、海绵窦不是单一的静脉窦或静脉丛结构,而是由多支静脉和静脉窦吻合形成的围绕颈内动脉的静脉腔隙。


2、海绵窦静脉腔隙分为内侧腔、前下腔和后上腔。


3、海绵窦的属支和引流静脉较复杂。


4、海绵窦静脉通路可简单分为内侧静脉轴、中间静脉轴和外侧静脉轴。


5、双侧海绵窦之间有海绵间窦和基底窦相连接。




 七、作者简介




 八、参考文献

  • Benndorf, G. (2010). Dural Cavernous Sinus Fistulas Diagnostic and Endovascular Therapy. Berlin: Springer.

  • Harris, F. S., & Rhoton, A. L. (1976). Anatomy of the cavernous sinus. A microsurgical study. J Neurosurg, 45(2), 169-180.

  • Kehrli, P., Maillot, C., & Wolff, M. J. (1996). The venous system of the lateral sellar compartment (cavernous sinus): an histological and embryological study. Neurol Res, 18(5), 387-393.

  • Mitsuhashi, Y., Hayasaki, K., Kawakami, T., Nagata, T., Kaneshiro, Y., Umaba, R., & Ohata, K. (2016). Dural Venous System in the Cavernous Sinus: A Literature Review and Embryological, Functional, and Endovascular Clinical Considerations. Neurol Med Chir (Tokyo), 56(6), 326-339.

  • Parkinson, D. (1964). Collateral circulation of the cavernous carotid artery: anatomy. Can J Surg, 7, 251-268.

  • Parkinson, D. (1973). Carotid cavernous fistula: direct repair with preservation of the carotid artery. Technical note. J Neurosurg, 38(1), 99-106.

  • Renn, W. H., & Rhoton, A. L., Jr. (1975). Microsurgical anatomy of the sellar region. J Neurosurg, 43(3), 288-298.

  • Standring, S. (2016). Gray’s Anatomy (41th ed.): Elsevier.

  • Taptas, J. N. (1982). The so-called cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurgery, 11(5), 712-717.

  • Tubbs, R. S., Iwanaga, J., & Oskouian, R. (2020). Anatomy, Imaging and Surgery of the Intracranial Dural Venous Sinuses. St. Louis: Elsevier.

  • Yasuda, A., Campero, A., Martins, C., Rhoton, A. L., Jr., de Oliveira, E., & Ribas, G. C. (2008). Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery, 62(6 Suppl 3), 1240-1263. 


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