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颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第十二回 子瘤

2020-09-29 吕明

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所谓母瘤,指真性动脉瘤;子瘤则指母瘤破裂处形成的假性动脉瘤,它的包膜不含动脉瘤壁的成分,仅由脆弱的纤维结缔组织构成,实际上就是血肿腔的包膜。

  

开篇一张温馨的父女动漫图,让大家放松一下心情,因为我们马上要紧张起来,探讨颅内动脉瘤的parent sac和daughter sac,照直了翻译应该是父亲瘤和女儿瘤,但汉语更习惯称之为母瘤和子瘤。所谓母瘤,指真性动脉瘤;子瘤则指母瘤破裂处形成的假性动脉瘤,它的包膜不含动脉瘤壁的成分,仅由脆弱的纤维结缔组织构成,实际上就是血肿腔的包膜。有图有真相:

                

一个成功的颅内动脉瘤介入手术,应该要达到对母瘤的致密填塞,那么如何处理子瘤呢?绝不吊大家胃口,马上公布我的答案供商榷。个人认为,对于窄颈的母瘤,合并的子瘤位于母瘤底且比较小(长径<3 mm)的情况下,可以只填塞母瘤,不追求弹簧圈进入子瘤。窄颈的母瘤是比较容易达到致密栓塞的,母瘤不显影了,其底部的子瘤自然也就不显影了。示意图如下:

                                                           

但下面三种情况是必须填塞子瘤的,一是子瘤体积较大,甚至超过母瘤(A图);二是子瘤靠近母瘤的瘤颈(B图);三是母瘤为宽颈动脉瘤(C图)。在这三种情况下,如果只填母瘤,不填子瘤,那么术后血流仍然可能经母瘤内的弹簧圈间隙进入子瘤,造成术者骑虎难下、进退两难的局面——想继续栓子瘤,此时由于母瘤内弹簧圈的干扰微导管已然难以进入或接近子瘤;想就此结束手术,又担心术后子瘤再次破裂。所以确切踏实的方案是一定要填塞子瘤,子瘤内疏松填入几个弹簧圈,再致密填塞母瘤,才能保证子瘤的不显影。为什么是疏松而不是致密填塞子瘤呢?是因为子瘤没有真正的血管壁,会越填越大,甚至填塞过度会破溃,所以子瘤的消除最终还是要依靠机械填塞所诱发的血栓。


我曾在第九回篇尾搞了一个民意投票,列举了8种特殊类型或特殊状况的动脉瘤,关心血泡动脉瘤和动脉瘤术中破裂的同学占了接近半数的比例,而只有不到2%的同学认为带子瘤的动脉瘤比较棘手:


其实,处理带子瘤的动脉瘤还是很有考究的,子瘤栓塞不足,寄希望于子瘤自身血栓形成是可遇不可求的,而一旦发生再破裂,将导致灾难性后果。外院曾找我会诊过一个失败的手术案例,蛛网膜下腔出血患者,Hunt-Hess分级Ⅰ级,急诊造影发现左侧后交通动脉瘤,予栓塞治疗,手术顺利,但术后6小时患者死于再出血。术者很沮丧,也很困惑,发给我造影图像咨询。他认为弹簧圈虽然没有进入子瘤,但母瘤的栓塞是满意的,术后子瘤内有造影剂的缓慢进入和滞留,应该预示着血栓形成的趋势,至于再破裂吗?我只能回答:至于!术后子瘤内造影剂的缓慢进入和滞留,一方面确实预示着子瘤有血栓形成而自愈的可能(这种顺遂我们期望的结局占多大比例没有人统计过,所以只能说可遇不可求);但另一方面说明子瘤内的血流进入难,出更难,这种血流动力学的不利改变显然是导致子瘤破裂的高危因素。血的教训!

                                                           

吃一堑长一智,讲罢教训讲经验。先举两个不需要刻意栓塞子瘤的案例。


例1,女,67岁,因突发头痛、呕吐9小时于2015年1月13日收入院。高血压病史20余年,“胃炎”病史6年。查体:嗜睡,言语流利,颈抗,四肢肌力、肌张力正常。脑CT示SAH:


入院当日急诊DSA示右侧后交通动脉瘤,未发现子瘤;右侧大脑后动脉非胚胎性:


右颈内动脉造影三维重建测量,瘤体6.28 mm×8.24 mm,颈宽3.84 mm:


2015年1月15日行介入治疗,右颈内动脉工作位路图显示右侧后交通动脉瘤,瘤颈不算宽,瘤底见微小子瘤显影(红箭):


右颈内动脉工作位路图下,ProwlerPlus支架导管(红箭)在Traxcess-14微导丝引导下进入右大脑中动脉,Echelon-10微导管(头端塑成C形,蓝箭)进入瘤腔,拟先单微管栓塞瘤腔,必要时后置EnterPrise支架辅助:


首枚弹簧圈选用MicroPlex 10-6-18-Cosmos Complex,成篮好;继续填入4枚三维弹簧圈(MicroPlex 10-5-15-Cosmos Complex,MicroPlex 10-5-15-Cosmos Complex,MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex,MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex,)进一步稳固成篮;此时造影显示子瘤仍显影(红箭):


继续填入7枚二维弹簧圈(MicroPlex 10-3-10-Helical Soft,MicroPlex 10-3-10-Helical Soft,MicroPlex 10-3-8-HyperSoft Helical,MicroPlex 10-3-8-HyperSoft Helical,MicroPlex 10-2-8-Helical Soft,MicroPlex 10-2-8-Helical Soft, MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical),子瘤(红箭)逐渐不显影,但瘤颈流出道仍有犬耳状残留(蓝箭):


撤出Echelon-10微导管,将其头端改塑成S形,在Traxcess-14微导丝引导下送入瘤颈流出道空虚处(左图),填入最后2枚弹簧圈(MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical,MicroPlex 10-2-4-HyperSoft Helical)。此时右颈内动脉造影(右图)示动脉瘤完全栓塞,颈内动脉和后交通动脉血流畅通,不再需要后置支架:


术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞,子瘤不显影;蒙片显示母瘤内弹簧圈铸型致密,子瘤处似有少许弹簧圈凸入(红箭),但非刻意为之:


讨论

本例母瘤相对窄颈,子瘤微小,位于母瘤底部,因此不需要刻意填塞子瘤,只需要致密填塞母瘤即可。



例2,女,63岁,因突发头痛、呕吐2小时于2015年5月12日收入院。既往健康。查体:神清语利,颈强(±),余无明显阳性体征。脑CT示SAH:


CTA示右侧后交通动脉瘤:


2015年5月22日行介入治疗。右侧颈内动脉侧位造影显示后交通动脉瘤,母瘤颈部呈“束腰”状,瘤底部有微小子瘤(红箭):


双微导管技术栓塞母瘤,依次、交替填入7枚弹簧圈(QC-4-8-3D,QC-3-8-3D,SEDC 10-3-6-3D,QC-2-4-3D,SEDC 10-2-4-2D,QC-1.5-2-HELIX,QC-1.5-2-HELIX),致密栓塞母瘤;子瘤随之不显影:


讨论

有话则长,无话则短,好像没啥可说的。



临床上不需要刻意栓塞的子瘤必须符合三个条件,一是母瘤相对窄颈,二是子瘤位于母瘤瘤底,三是子瘤微小。其实符合这三个条件的子瘤并不多见,多见的是需要刻意栓塞的子瘤,且听下回分解。


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