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感情的事,不要冲动

2020-09-23 李洪浩 隋轶 徐冰

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听说React™ 68和球囊感情不和?


接上一期,React™ 68一通飙戏后,被夏文卿、殷聪国教授赠送了一整个版面,React™ 68与教授们的关系日渐亲密。

然而有天,React™ 68刚想上某教授的车,又被教授塞在了车底。React™ 68忿忿不平:上一期说好了我应该在车里,不应该在车底,怎么又把我跟车底锁死了? 

教授也气愤:谁让你小肚鸡肠、不能容球囊!你知道的,我不可能独宠你一管,遇到ICAS病人,我总有需要球囊陪伴的时候!

React™ 68潸然泪下:教授,我是长得高,但只要球囊输送系统长一点,我们搭配很和谐的!前几天我还跟赛诺2.0×10mm-152.8cm球囊并肩作战过,沈阳市第一人民医院李洪浩医生可以为我作证!

教授听闻,不由懊悔:感情的事不该冲动,以后要对React™ 68更好才行……


无实例无真相,在此举个


李洪浩医生为

React™ 68贴心解围


走行导管张力大,React™ 68有办法

不断形成碎血栓,React™ 68浑不怕


我曾遇一患者左侧颈总动脉和主动脉弓成锐角,使用普通中间导管可能会在后续输送时因支撑力不够,使整个系统回落,React™ 68其中后段的良好支撑力,能给后续操作提供稳定的输送。 


还是该患者,术前影像提示左侧颈内动脉可能存在狭窄或夹层所致闭塞,虽有对侧前交通动脉代偿供血,患者症状仍有波动,存在血栓不断形成可能,虽然取栓附着血栓不多,但导管内细碎的栓子仍较多,应用大口径React™ 68最大限度地减少了栓子逃逸。



患者信息

男,56岁

主诉:言语不清伴右侧肢体活动不灵3小时。

体格检查:神清,构音障碍。双眼向左侧凝视,无眼震。右侧鼻唇沟变浅,伸舌居中。右侧肢体肌力2级,右侧病理征阳性。NIHSS评分11分。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病。常年吸烟。



术前影像

入院头CT



急诊予以静脉溶栓,同时完善头颈CTA+CTP、MIStar相关检查


结合CTA结果,提示左侧颈内动脉起始部至颈内动脉末端未见显影,起始部成鼠尾征改变,前交通动脉开放,双侧大脑中动脉显影良好。MIStar图像提示核心梗死灶和缺血半暗带较小,但是MTT提示左侧大脑中动脉流域区明显延长。



术前诊断

考虑此次发病可能为左侧颈内动脉慢性狭窄基础上出现急性闭塞,导致左侧大脑半球血流量受影响,幸运的是前交通动脉开放,受到对侧代偿供血,左侧大脑半球未出现急性大面积缺血,向患者家属交代后,家属同意暂静脉溶栓观察。


静脉溶栓过程患者症状逐渐减轻,构音障碍和右侧肢体活动不灵均有缓解,NIHSS评分降到2分。就在溶栓快结束时,患者突然症状再次加重,NIHSS评分10分,复查头CT未见出血。结合之前影像,不除外左侧颈内动脉急性闭塞形成血栓后脱落可能,立即启动急诊介入治疗。

造影可见前交通动脉开放,双侧大脑中动脉显影,左侧颈内动脉末端显影;左侧颈内动脉颈段以远未见显影。



术中操作

1、造影可见左侧颈总动脉和主动脉弓呈锐角,尝试泥鳅导丝+125cm多功能导管引导8F导引导管超选左侧颈总动脉时,导引导管无法送达,更换6F长鞘超选至左侧颈内动脉颈段,撤出导丝及多功能导管,考虑主动脉弓处张力较大,遂选择具有良好支撑性的React™ 68 远端通路导管替代中间导管。

React™ 68导管内造影见床突段显影浅单,以远未见显影


2、SWIM操作:0.014”微导丝+Rebar 18微导管通过LMCA M1段,手推造影剂示真腔,撤出微导丝,通过微导管将Solitaire 6-30支架输送至M1段,缓慢释放支架,远端在M1中段,近端在床突段,造影可见左侧前向血流部分恢复,眼动脉显影良好,眼动脉段可见充盈缺损。等待5分钟,推送React™ 68导管至支架近段,负压抽吸并缓慢回撤支架,然后撤出导管。可见支架体附着质软红色血栓,导管内抽出大量细碎的栓子。



3、造影可见左侧颈内动脉前向血流恢复,M1段以远显影良好,眼动脉段可见重度狭窄,观察5分钟后,再次造影,眼动脉段以远血流速度明显下降,局部造影剂滞留,考虑与对侧前交通动脉的代偿供血形成湍流,有再次形成血栓的可能,遂对狭窄部位进行球囊扩张。


4、将微导丝+微导管小心通过狭窄部位,至于LMCA M1段,手推造影剂示真腔,撤出微导丝,送入长交换导丝撤出微导管,沿微导管送入赛诺2.0×10mm-152.8cm球囊至狭窄处,7atm充盈球囊及回抽,造影见狭窄较前改善,残余狭窄10%,远端血流速度改善,观察10分钟后造影见远端血流无明显变化。



术后情况

术后患者症状明显减轻,NIHSS评分2分。第二天复查MRA,血管保持通畅。



个人体会 

随着材料学的发展,目前采用新型的取栓支架,能够实现70-80%的开通率,尤其使用支架取栓联合中间导管抽吸SWIM技术,提高了一次再通的成功率。但部分再通的患者,因原位狭窄再通后迅速形成血栓,即使予以给药,仍需要进一步的补救手段保证血管再通。React™ 68远端通路导管中后段有良好的支撑性,可以为复杂的血管条件提供入路保障。


本例患者,既往无明显内科疾病,常年吸烟史,通过造影可见,左侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄,和前交通代偿血流形成对抗血流,当血栓形成并进一步加重时,狭窄处的前向血流减弱,进而狭窄的近端和远端不断形成血栓。患者症状在静脉溶栓时出现症状的减轻后再加重的波动,可能也与远端栓子脱落有关,尽早开通病灶侧的血管仍是必要的。取出的栓子质地较软、新鲜,考虑以红血栓为主,也印证这点。


点击此处,

查看李洪浩医生为React™ 68贴心解围


走行导管张力大,React™ 68有办法

不断形成碎血栓,React™ 68浑不怕

我曾遇一患者左侧颈总动脉和主动脉弓成锐角,使用普通中间导管可能会在后续输送时因支撑力不够,使整个系统回落,React™ 68其中后段的良好支撑力,能给后续操作提供稳定的输送。 

还是该患者,术前影像提示左侧颈内动脉可能存在狭窄或夹层所致闭塞,虽有对侧前交通动脉代偿供血,患者症状仍有波动,存在血栓不断形成可能,虽然取栓附着血栓不多,但导管内细碎的栓子仍较多,应用大口径React™ 68最大限度地减少了栓子逃逸。


患者信息


男,56岁

主诉:言语不清伴右侧肢体活动不灵3小时。

体格检查:神清,构音障碍。双眼向左侧凝视,无眼震。右侧鼻唇沟变浅,伸舌居中。右侧肢体肌力2级,右侧病理征阳性。NIHSS评分11分。

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病。常年吸烟。


术前影像


入院头CT

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急诊予以静脉溶栓,同时完善头颈CTA+CTP、MIStar相关检查

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结合CTA结果,提示左侧颈内动脉起始部至颈内动脉末端未见显影,起始部成鼠尾征改变,前交通动脉开放,双侧大脑中动脉显影良好。MIStar图像提示核心梗死灶和缺血半暗带较小,但是MTT提示左侧大脑中动脉流域区明显延长。


术前诊断


考虑此次发病可能为左侧颈内动脉慢性狭窄基础上出现急性闭塞,导致左侧大脑半球血流量受影响,幸运的是前交通动脉开放,受到对侧代偿供血,左侧大脑半球未出现急性大面积缺血,向患者家属交代后,家属同意暂静脉溶栓观察。

静脉溶栓过程患者症状逐渐减轻,构音障碍和右侧肢体活动不灵均有缓解,NIHSS评分降到2分。就在溶栓快结束时,患者突然症状再次加重,NIHSS评分10分,复查头CT未见出血。结合之前影像,不除外左侧颈内动脉急性闭塞形成血栓后脱落可能,立即启动急诊介入治疗。

造影可见前交通动脉开放,双侧大脑中动脉显影,左侧颈内动脉末端显影;左侧颈内动脉颈段以远未见显影。

术中操作


1、造影可见左侧颈总动脉和主动脉弓呈锐角,尝试泥鳅导丝+125cm多功能导管引导8F导引导管超选左侧颈总动脉时,导引导管无法送达,更换6F长鞘超选至左侧颈内动脉颈段,撤出导丝及多功能导管,考虑主动脉弓处张力较大,遂选择具有良好支撑性的React™ 68 远端通路导管替代中间导管。

React™ 68导管内造影见床突段显影浅单,

以远未见显影


2、SWIM操作:0.014”微导丝+Rebar 18微导管通过LMCA M1段,手推造影剂示真腔,撤出微导丝,通过微导管将Solitaire 6-30支架输送至M1段,缓慢释放支架,远端在M1中段,近端在床突段,造影可见左侧前向血流部分恢复,眼动脉显影良好,眼动脉段可见充盈缺损。等待5分钟,推送React™ 68导管至支架近段,负压抽吸并缓慢回撤支架,然后撤出导管。可见支架体附着质软红色血栓,导管内抽出大量细碎的栓子。

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3、造影可见左侧颈内动脉前向血流恢复,M1段以远显影良好,眼动脉段可见重度狭窄,观察5分钟后,再次造影,眼动脉段以远血流速度明显下降,局部造影剂滞留,考虑与对侧前交通动脉的代偿供血形成湍流,有再次形成血栓的可能,遂对狭窄部位进行球囊扩张。


4、将微导丝+微导管小心通过狭窄部位,至于LMCA M1段,手推造影剂示真腔,撤出微导丝,送入长交换导丝撤出微导管,沿微导管送入赛诺2.0×10mm-152.8cm球囊至狭窄处,7atm充盈球囊及回抽,造影见狭窄较前改善,残余狭窄10%,远端血流速度改善,观察10分钟后造影见远端血流无明显变化。


术后情况


术后患者症状明显减轻,NIHSS评分2分。第二天复查MRA,血管保持通畅。


个人体会 


随着材料学的发展,目前采用新型的取栓支架,能够实现70-80%的开通率,尤其使用支架取栓联合中间导管抽吸SWIM技术,提高了一次再通的成功率。但部分再通的患者,因原位狭窄再通后迅速形成血栓,即使予以给药,仍需要进一步的补救手段保证血管再通。React™ 68远端通路导管中后段有良好的支撑性,可以为复杂的血管条件提供入路保障。

本例患者,既往无明显内科疾病,常年吸烟史,通过造影可见,左侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄,和前交通代偿血流形成对抗血流,当血栓形成并进一步加重时,狭窄处的前向血流减弱,进而狭窄的近端和远端不断形成血栓。患者症状在静脉溶栓时出现症状的减轻后再加重的波动,可能也与远端栓子脱落有关,尽早开通病灶侧的血管仍是必要的。取出的栓子质地较软、新鲜,考虑以红血栓为主,也印证这点。


专家简介

李洪浩

沈阳市第一人民医院

神经内科介入组分组长,沈阳脑研所急性脑卒中栓子标本库负责人,ENCHANTED-2临床研究分中心联系人。

擅长急诊脑动脉取栓,急诊缺血性脑血管疾病多模影像评估,晚时间窗急诊介入治疗评估和再通,血管内治疗术后的高灌管理和控制,脑梗塞、TIA等脑血管病的诊断和介入治疗。


隋轶

沈阳市第一人民医院

神经内科主任医师,副教授,硕士生导师,墨尔本大学博士/博士后。沈阳市脑病研究所所长。担任Associate Editor of Stroke and Vascular Neurology,国家自然科学基金评审专家,国家卫健委脑卒中防治专家委员会委员。

2018年世界心脏联合会新锐领袖计划成员。多部SCI期刊审稿专家。DSMB member of PANDA 2 研究。研究方向为成熟个体CNS神经发生、急性卒中治疗体系优化和质量控制等。发表SCI文章20余篇。主持国家、省市级科研基金7项,参与国内合作课题五项,国际合作课题五项。


徐冰

沈阳市第一人民医院副院长

主任医师,医学博士,硕士研究生导师,沈阳市拔尖人才,辽宁省人大代表,中国卒中中心管理指导委员会副秘书长、常务委员兼督查专家,中国卒中急救地图工作委员会常务委员,中国卒中专科联盟委员,辽宁省卒中专科联盟副理事长,沈阳市脑卒中诊疗专业质量控制中心主任,沈阳区域卒中专科联盟副理事长。

主要研究方向为脑血管病及痴呆。有国家科学自然基金面上项目1项;辽宁省科学技术进步奖三等奖1项;辽宁省科学自然基金面上项目1项;省市级立项及科技成果多项。发表SCI论文十余篇。


团队介绍

沈阳市第一人民医院神经内科

沈阳市第一人民医院即沈阳脑科医院,是一所以神经内外科为龙头、多科系协调发展的三级综合医院。医院是全国三大脑科医院之一,现已发展成为国家示范高级卒中中心,卒中中心培训基地,五星级高级卒中中心,国家脑卒中筛查与防治基地,中国卒中学会综合卒中中心。

神经内科是沈阳市临床重点专科和特色专科,目前设有9个病区及1个卒中随访中心,编制床位达360张。现有医护人员180人,博士学位13人。神经内科对卒中患者实行院外、院前、院中及院后全流程闭环式信息化管理,建立了国内一流的卒中急救绿色通道,多学科协作,绿道护士全程陪同,患者到院后36分钟即可进行静脉溶栓治疗,静脉溶栓水平跻身全国三强。对于大血管急性闭塞的患者,我们给予动脉取栓、颈动脉支架或颈动脉剥脱治疗,可以使病情严重的患者奇迹般地恢复健康。目前我们的取栓和支架工作在省内名列前茅。神经内科每年完成卒中高危人群筛查6000余例,同时,我们于2017年初成立了辽宁省首家卒中随访中心,对卒中患者进行院后管理,改善卒中患者的预后和生活质量。

特别说明:本文内容代表专家个人观点,仅作科普用途,非美敦力公司推广产品。涉及疾病诊断。



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