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顾宇翔教授团队:血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略(二)

2020-09-07 顾宇翔 张鑫

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今天神介资讯为大家带来复旦大学附属华山医院的顾宇翔教授团队的“血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略(二)”,欢迎阅读。

前言

今天神介资讯为大家带来复旦大学附属华山医院的顾宇翔教授团队的“血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略(二)”,欢迎阅读。


上回我们讲到顾宇翔教授团队:血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略(一)血流导向装置治疗动脉瘤,术后再次复发的情况下,可以采用再次FD治疗的方式作为补救措施,但需要经过谨慎评估,再次操作时需动作谨慎,且尽量保证新一枚FD贴壁良好。本期我们再介绍另外一种方式,希望与大家共同探讨。


Case 2:M, 51yrs, Dizziness for 1m

还是一个后循环的病例,这位病人是一个中年男性,头晕1月,完善检查后考虑左侧椎动脉动脉瘤。我院完善全脑血管造影后证实是一枚左侧椎动脉的梭形动脉瘤,瘤腔内部分血栓形成。其余血管无明显异常。





Flow Diverter for Posterior Circulation Aneurysm

事实上,对于后循环动脉瘤,特别是梭形动脉瘤或者冗扩的病例,FD治疗仍然充满挑战。无论是Neurosurgery、AJNR上发表的文章以及其他研究中,均有很多这一部位和类型的病例治疗报道。其中最大的影响因素就是后循环血管分布的特殊性,无论是椎基底动脉汇合处特殊的血流动力学特征,还是PICA、基底动脉上的穿支一类的分支血管,对FD疗效都会产生一定的影响,并且缺血事件的发生比例也相对较高。我们也很期待后循环FD治疗高质量的RCT结果。



Treatment Strategy —— Flow Diverter

对于这个病例,我们很希望FD能够有令人满意的效果,材料准备也很简单,这也是FD治疗的一大优势。


Microwire& Microcatheter:
  • Transend SOFT TIP

  • 6F long sheath, DAC 057, Marksman 150

Stent:
  • Pipeline Flex Embolization Device 4.0*35

Coil:
  • N/A


Intra-Op

术中我们依旧着重强调支架的贴壁性,然而由于梭形动脉瘤的形态学因素,我们其实很难达到常规囊状动脉瘤的“满意贴壁”。


Final

术后即刻造影结果。或多或少有一些“滞留”效应。


Post-Op CT FU

术后CT也没有什么特殊。根据血栓弹力图的结果,我们常规双抗治疗3月,期待良好的预后吧。


Post-Op Medication

Anti-platelet Aggregation:

  • Aspirin 100mg + Clopidogrel 75mg for 3m

Hormonotherapy:

  • None

Others:

  • Volume expansion, Anti-vasospasm, etc.


Headache Onset, 4m CT FU

然而4个月后,患者出现了明显的头痛,再来复查一下CT,可以看到瘤体较前有所扩张。



Comparison

与术前对比可以看到,除了瘤体扩张,还出现了瘤周压迫的表现。


4m DSA FU

赶快复查造影,动脉瘤的确没有愈合,造影剂沿着流入道的方向进入动脉瘤腔内。这也是复发的关键因素吧。


Comparison     

 

Post-Op                                            4m FU


Balloon Occlusion Testing

BOT显示对侧椎动脉可以代偿。

Negative

下一步治疗方案

后面如何处理?我们设想了诸多方案:首先是调整双抗方案,期望内皮细胞有更强的攀爬能力。但这种做法无疑需要不少时间,换句话说,考虑到这种流入道效应,药物调整期间动脉瘤破裂或支架内血栓形成风险均有可能。闭塞载瘤动脉?患者相对年轻,考虑到后续生活质量,也不做首选。再次FD治疗?对于这种形态的病例,我们还是考量再三。最终选择了覆膜支架,期望即刻腔内隔绝。




Treatment Strategy —— Covered Stent Retreatment

说干就干,支架方面,我们选择最常用的Willis。


Microwire & Microcatheter:

  • Transend SOFT TIP

  • 6F long sheath, Prowler Select PLUS, Navien058

Stent:

  • Willis Covered Stent 4.5*16, 4.5*13

Coil:

  • N/A


Treatment Strategy —— Covered Stent Retreatment

覆膜支架,我们最担心的就是内漏问题。这幅图对于产生内漏的原因解释的很直观,解决方案也多种多样。

640.png


Willis Covered Stent Deployment

我们植入了2枚覆膜支架,并且造影蒙片确认贴壁良好,没有内漏。

1st  Willis  4.5*16

640 (3).gif

2nd Willis  4.5*13

Final

术后即刻造影令人鼓舞。




Headache Disappeared, 1d Post-Op CT FU

术后1天复查造影,可以看到瘤体内血栓进一步形成,患者自诉头痛明显改善。



4d Post-Op DSA FU

术后第4天复查造影确认,动脉瘤不显影。

5d Post-Op MR FU

复查磁共振可以看到一些轻微的缺血灶,这确实也很难避免。患者自己没有明显不适。马上就到中期复查时间了,希望能有良好的影像学结果!



总结一下吧,覆膜支架植入,有时也可以作为FD术后动脉瘤复发的一种补救手段。甚至可以一期治疗时,直接采用FD+覆膜支架的“混搭”治疗方法,可能会有很好的临床效果。对于支架内皮化修复缓慢的病例,这种治疗方式是一个不错的选择。然而,这种方式对于病变部位、穿支分布的要求较高,可能会带来相应的缺血风险。对于支架的内漏现象,我们也应当有充分的应对策略。




专家简介


顾宇翔


主任医师,教授,博士生导师。复旦大学附属华山医院虹桥院区院副院长、北院神经外科执行主任。卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会副主任委员,中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员,卫健委脑防委中青年专家委员会副主任委员,中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会副主任委员,中国卒中学会复合介入神经外科分会副主任委员,中国神介资讯副主编,中国临床神经科学杂志及中国脑血管病杂志编委。


主要从事应用血管内介入与显微外科技术对脑血管疾病、脑卒中的临床诊治工作,同时开展脑血管疾病的病理生理与人工智能的相关研究。从事烟雾病的基础与临床诊疗工作20余年,积累丰富的烟雾病颅内外血管吻合手术经验。近年来在烟雾病的临床流行病学、分子遗传学、认知相关多模态影像与精准脑血流重建研究颇有建树,作为课题负责人有多项国家重大项目子课题、国家科学自然基金及省部级基金,发表多篇有国际影响的论文。作为主要完成人获国家科技进步奖、教育部科技奖、上海市科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等多项奖项。


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