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套筒帮传奇:第十回保定“宝强”得脑瘤,帝都军医施妙手

2020-08-14 陈晓雷

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8年前的一天下午,病房新来了一个年轻病人。

斗大黄金印,天高白玉堂。
不读书万卷,怎能伴贤良。


一首定场诗之后,开始咱们今天的套筒帮传奇,咱们说说保定“王宝强”的故事。


8年前的一天下午,病房新来了一个年轻病人。查房的时候,我看着这小伙子,总觉得面熟,好像在哪儿见过。直到有同事对我说,“你那个新入院的病人长得可真像王宝强”,我才恍然大悟。那几年,正是王宝强大火的时候,我刚看完电影“人在囧途”,而这病人又长得特像王宝强,难怪我总觉得他面熟。


一问病情,小伙子姓李,来自保定(宝强的河北老乡啊),因为长相酷似王宝强,人送外号“保定王宝强”。这次是因为反复四肢抽搐,顽固性癫痫而入院的。他这癫痫类型,有个洋名字-杰克逊癫痫(Jacksonian epilepsy)。小李的发作特点是:常常由右侧下肢抽搐开始,并逐渐扩展至右侧上肢及对侧肢体,最终变成癫痫大发作。这现象的重要临床意义是提示癫痫灶常常位于对侧中央区相应肢体控制区域附近。就小李这情况来说,引起癫痫的病灶(癫痫灶)很可能位于左侧中央区附近,且偏向内侧(中线部位)。一看小李的磁共振片子,果然不出所料,在小李左侧额上回后部,靠近中央区,有个异常病变。


这个部位,有个特殊名字,叫做“辅助运动区”(Supplementary Motor Cortex, SMA)。

大脑半球运动相关皮层:红框内为辅助运动区,蓝框内为初级运动皮层


这个SMA的来头可不小,这个部位的脑皮层对控制和协调复杂运动起重要作用,并参与连续运动模式编程。SMA的病变或损伤,即使中央前回初级运动区皮层完整,仍然常常导致对侧肢体无力和运动功能障碍。发生在优势半球(通常为左侧半球)的病灶,还可能发生言语障碍。以上表现统称为SMA综合征。SMA综合征通常能在1-3月内好转,可完全痊愈。


小李的情况不容乐观,他的病灶有一些不均匀强化,有高级别胶质瘤(高度恶性)的可能性,加上病变正好位于左侧(优势半球)的SMA区,因此,在手术后,估计至少短期内会有对侧肢体的运动障碍和语言障碍。而手术区域的后方,紧邻重要的脑功能结构(中央前回初级运动区皮层,锥体束等),手术中,对这些重要功能结构的保护也至关重要。


脑军医和TNT团队(战术神经外科团队)给小李进行了多模态脑功能成像,明确了病变和中央前回及锥体束的位置关系,准备使用术中磁共振+多模态神经导航+术中皮层电刺激(DCS)辅助进行肿瘤切除。

多模态脑功能成像结果,提示锥体束(紫色)和代表手的运动区皮层(淡蓝色)位于肿瘤(绿色)的后外侧


左图为开颅后的增强现实投影图像,肿瘤投影(绿色)位于前方,锥体束(紫色)和手运动区皮层(淡蓝色)位于后方。正在使用双极刺激器进行手运动区的皮层电刺激(全麻下)。右图显示电刺激引出了对侧手部的肌肉动作复合电位


小李的肿瘤位于脑实质内,和正常脑组织的边界不清。因此,在切除了肿瘤大部后,进行了术中磁共振扫描,以便确认肿瘤切除程度。

术中MRI扫描图像,提示肿瘤后部残留


术中发现了残留肿瘤,按本帮套路,可以借助增强现实导航技术,将残留肿瘤影像投射在手术视野内,轻松愉快地将残留肿瘤切除。

使用增强现实导航技术将残留肿瘤投射在手术视野内(右图)。右图显示残留肿瘤(绿色)位于皮层引流静脉之下,所以在切除时残留了


在残留肿瘤切除后,再次进行了术中MRI扫描。这次的MRI影像确认肿瘤已经全切除。

第二次术中MRI扫描,证实肿瘤已经全切除


手术顺利结束。手术后,不出所料,小李发生了右侧肢体的运动障碍和言语的缓慢。


好在我们预先估计到了这种情况,并且术前就和家属说明了术后短期内会好转,所以病人和家属都积极配合我们治疗。小李恢复得很快,术后7天已健步如飞,语言也完全没有问题了,顺利出院。


术后的病理结果证实了我们的猜测,肿瘤是间变性星形细胞瘤(WHO III级)。这是高级别胶质瘤(高度恶性肿瘤),按原则,在肿瘤切除后,需要进行化疗和放疗。可是小李的经济状况实在是太糟糕,放疗实在是负担不起(话说现在放疗是真贵),只能进行化疗。可是化疗的标准方案是使用替莫唑胺,这药一般每月需花费1万8至2万,小李也负担不起。被逼无奈,脑军医给他用了PCV方案(甲基苄肼+CCNU+长春新碱)进行化疗。这方案虽然副反应稍大一些,但是拥有和替莫唑胺相似的疗效,还有一个很大的优点,便宜。PCV方案每个月只需要花费2000多元,差不多是替莫唑胺方案的十分之一。主要的困难是:甲基苄肼这味药当时国内无药,只能告诉小李药名,建议病人自己去新特药房购买。好在还是顺利地找到了,而且价钱不太贵。8个疗程顺利完成。早期两个疗程甲基苄肼用的是德国产的药,后来几个疗程,小李竟然找到了印度生产的仿制药,情节颇像去年的热映大片-“我不是药神”(小李这个病例可比电影要早)。印度仿制药确实便宜不少,进一步降低了化疗的成本,使得小李能够顺利完成8疗程化疗。


从初遇“保定王宝强”-小李,至今已经8年了(间变性胶质瘤病人平均存活时间2-3年)。他每年常规到北京来复查一次。今年刚复查完毕,头颅磁共振情况很好,没有肿瘤复发迹象。每年看着健康的小李,脑军医都为他由衷的高兴。

术后8年的复查MRI影像,未见肿瘤复发迹象


术后8年的小李,健康工作生活


今天的故事有几个要点:

1、辅助运动区(SMA)位于额上回后部,对控制和协调复杂运动起重要作用,并参与连续运动模式编程。SMA的病变或损伤,常常导致对侧肢体无力和运动功能障碍。发生在优势半球(通常为左侧半球)的病灶,还可能发生言语障碍。以上表现统称为SMA综合征。SMA综合征通常能在1-3月内好转,可完全痊愈。


2、使用术中磁共振和多模态神经导航,对肿瘤,尤其是胶质瘤的最大化安全切除很有帮助。而切除程度越高,患者的存活时间越长。


3、经济情况较差,无法负担替莫唑胺化疗的病人,可以考虑价廉物美的PCV方案。低剂量方案更适合亚洲人(A.U. Ty, et al. Neurology. 66(2):247-249),分享如下:CCNU:90mg/每平方米,第1天;长春新碱:1mg/每平方米,第1天和第28天;甲基苄肼:84mg/每平方米,第8至21天;4-6周一疗程,共6-8疗程。


4、印度产仿制药确实便宜(手动狗头)。


写到这里,脑军医不由得想起了之前发生的山东聊城抗癌“假药”案。说实话,心里还是有些后怕,如果当年在推荐甲基苄肼这药给小李后,他或者家属也像山东那病人家属那样刁蛮,我可就头痛了。可是转念一想,如果现在碰到类似小李的病人,我恐怕还是会做出和当年一样的选择。一来我把我的每个病人视为我的作品,并希望每一个作品都尽量长久、尽量好地活着。尽管也有失败,也有悔恨,但是从业23年来,这信念始终未变。二来我还是相信天道,如果我以最大的善意对待我的病人,我相信还是会得到好的结果的。小李虽然得了恶性肿瘤,但是一直给予我们团队很大信任。医患携手,获得了很好的效果,和SD“假药案”相比,真正是“善恶终有报,天道有轮回”......



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