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第三脑室前部手术入路--我的讲座幻灯系列

2020-08-14 张建富

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第三脑室前部肿瘤位置深在,毗邻重要结构,临床上曾使用过的手术入路有10余种,不论采用哪种手术入路,手术路径均较长,常需通过一些神经结构才能到达。

第三脑室前部肿瘤位置深在,毗邻重要结构,临床上曾使用过的手术入路有10余种,不论采用哪种手术入路,手术路径均较长,常需通过一些神经结构才能到达。且每种手术入路都有相应的适应症,局限性和风险。


有关第三脑室肿瘤手术入路的最佳参考书籍,推荐我的导师张亚卓教授主编的《脑室外科学》。本文部分文字引自《脑室外科学》。

     


第一个尝试切除第三脑室前部肿瘤的人是Lewis,1910年他切除1例颅咽管瘤。此后,颅咽管瘤的手术逐渐得到推广,并促进了人们对第三脑室肿瘤认识。   


临床上常用以下3个手术入路:经额叶皮质造瘘-侧脑室-室间孔入路;经胼胝体-侧脑室-室间孔入路;额下经终板入路。

 一般情况下,经额叶皮质造瘘-侧脑室-室间孔入路 、经胼胝体-侧脑室-室间孔入路用于切除起源于第三脑室的肿瘤,而额下入路用于切除起源于第三脑室外并侵入第三脑室的肿瘤,但有时难以决定采用哪种手术入路,下列一些因素可供参考:

(1)若第三脑室前部的病变较小,入路的选择应根据有无视野缺损而定。若伴有视野缺损经,采用额下入路,若不伴视野缺损,采用经脑室的入路。
(2)若第三脑室前部的病变较大,且伴有视野缺损,可采用额下经终板入路。
(3)若伴脑室扩大,采用经皮质或经胼胝体入路很容易经室间孔进入第三脑室。
(4)若脑室较小或轻度扩张,采用经胼胝体入路更适宜。若采用经皮质入路,将损伤大量的皮质和白质。

(5)采用经胼胝体入路,很容易进入双侧脑室,显露双侧室间孔。

(6)应根据病变的位置和性质决定手术入路,若肿瘤是偏心的,从室间孔向外生长,将透明隔推向一侧或侵犯尾状核,应采用经皮质入路。
(7)若脑室极度扩张,应考虑避免术后脑室塌陷。脑室扩张使经皮质入路更安全和简便,尤其在非优势侧。但经皮质入路后造瘘口不易闭合,可导致硬膜下积液和脑组织塌陷,应考虑采用经胼胝体入路。
(8)同经胼胝体入路相比,采用经皮质造瘘入路,术中对脑室壁牵拉较轻。
(9)同经皮质造瘘入路相比,经胼胝体入路具有以下的优点:

①解剖位置恒定,到达第三脑室的距离比经皮质入路短;

②不切开皮质、不破坏脑组织,减轻额叶损伤,一般术后不发生癫痫;

③在第三脑室内向前后显露和探查的范围较大,对第三脑室前深部显露良好,且与脑室大小无关。
(10)经皮质入路的优点为不损伤汇入上矢状窦的引流静脉及胼周动脉。


本文以The Neurosurgical Atlas里Aaron教授的“经胼胝体-经扩大的室间孔-经静脉入路”为例,介绍一下手术步骤及注意事项。


希望对大家有所帮助。



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