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顾宇翔教授团队:血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略(一)

2020-08-10 顾宇翔 张鑫

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今天为大家带来复旦大学附属华山医院的顾宇翔教授团队的“血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略”,欢迎阅读。



前 言

今天为大家带来复旦大学附属华山医院顾宇翔教授团队“血流导向装置植入术后动脉瘤延迟复发的应对策略”,欢迎阅读。

近年来,血流导向装置成为脑动脉瘤治疗的一大热点。众多复杂的,以传统方法难以治疗的动脉瘤,应用血流导向装置能够获得相对较好的临床预后。基于众多文献报道和PUFS、PREMIER、SCENT、PARAT等临床研究结果来看,血流导向装置的确具有独特的临床价值,成为脑血管病治疗的又一有力武器。然而,我们仍需注意到:任何治疗方法都有其局限性。动脉瘤腔外“半隔绝”治疗方式,使得接受过血流导向装置植入而再次复发的动脉瘤治疗,成为一大难点。今天我们来针对这一临床难点,分享一下我们的一些经验。


血流导向装置——适应征不断扩大


然而…

事实上,既往文献报道的血流导向装置术后复发的案例也相对较少,2018年来自巴西的Felipe医生在JNIS上首次报道了1例大脑中动脉大型动脉瘤接受Pipeline治疗后复发的个案报道。我们可以看到术后即刻造影结果良好,但9个月随访时发现动脉瘤复发,具体机制不甚明了。但这的确需要引起我们注意,对于这一类型的病例,是否需要再次治疗?如何选择治疗方法?

Case 1

分享一个我们中心的案例,这位病人是一个复杂的椎动脉夹层,令我印象深刻。刚到我门诊时第一句话就是:我已经做过三次手术了。


M,44yrs, R-VA Dissecting An Recurrence After 3 Times EVT


SAH on 2019-01-03

我们来看看他的既往资料吧,这位病人在2019年初突发头痛,外院就诊,CT显示蛛网膜下腔出血。


DSA: R-VA Dissecting An 

造影资料来看,是一个右侧椎动脉动脉瘤,形态学上来看比较像是夹层。邻近PICA,治疗上确实比较棘手。


Stent assisted Coiling: LVIS + EP& Coils

当时使用两枚支架重叠覆盖夹层部分,并适当填了些圈。术后即刻造影结果还是相对满意的,PICA保留良好。剩余部分期待支架修复作用了。

Post-Op DSA


14d DSA FU

然而2周后复查造影,可以看到弹簧圈相对压缩,原先瘤体部分似乎扩大了一些,并且椎动脉近端可见一个新的夹层样扩张。

Previous An Enlargement, R-VA Dissection

2nd LVIS Deployment

当时在近端再次植入1枚支架,似乎有意推密了一些,可能以期增加金属覆盖率和血流导向的作用。


4m DSA FU

4个月时复查造影,结果让我们有些失望,瘤体进一步扩张了。看看血流导向装置能否发挥作用吧,外院当时选择了Tubridge继续治疗,仔细辨认术后图像,可以相对清晰地看出病变血管的治疗情况。

FD Retreatment

7m MR & DSA FU

再过7个月,患者自觉有肢体无力的现象,再次复查磁共振和造影,血管依旧没有修复。

Dizziness Onset

Flow Diverter for Posterior Circulation Aneurysm

事实上,对于这一类后循环夹层,血流导向装置的治疗效果的确比较有限。IntrePED研究的亚组分析中,后循环梭形、夹层动脉瘤的治疗效果并不出色,AJNR也认为分支覆盖可能导致动脉瘤延迟愈合甚至缺血并发症增加。


Risk Factors


DSA FU

我们再次复查了造影,好好评估一下。弹簧圈压缩现象严重,但通路尚且清晰。


Parent Artery Situation

载瘤动脉中段有个相对明显的狭窄。

Flow Diverter for Posterior Circulation Aneurysm

瘤腔内操作不做考虑。最终我们选择再次进行血流导向装置治疗,希望我们也能获得这篇研究中令人鼓舞的临床预后。


Treatment Strategy —— FD Retreatment

器械选择方面,考虑到载瘤动脉中段狭窄与支架贴壁性的问题,我们非常重视球囊的应用。

Microwire & Microcatheter:
  •  Synchro2 .014, Transend 300 FLOPPY .014
  •  Navien058, Excelsior SL-10, Marksman 150
Stent:
  • Pipeline Flex Embolization Device 4.25*35
Balloon:
  • Gateway 3.25*15, 3.5*15

Pre-Dilation

长交换技术,导丝尽量走远,提供足够支撑。Gateway 3.25*15球囊先把狭窄部位扩张一下。这里注意,我们选择分阶段、多次扩张,一方面增加安全性,一方面尽量减少对既往器械的干扰,减少其回缩比例,确保通路顺畅。


Precise Anchoring

支架导管顺利到位,还是采用回拉锚定的方法,确保支架完全覆盖病变位置。


FD Deployment

4.25*35的Pipeline逐渐释放,考虑到支架打开与定位的问题,我们不断重复推拉动作,并且在回收保护袖套的时候格外小心。


Post-Dilation

再次强调支架贴壁性问题,这也是血流导向装置治疗的重点。为此,我们换用稍大一些的球囊再次全程扩张。以前和美国盐湖城的Taussky教授讨论过,他们在使用血流导向装置的时候,一律采用球囊后扩的方法,目的就是获得足够满意的支架贴壁性。


Final

术后造影来看,载瘤动脉通畅,Pipeline打开良好。

瘤腔内隐约可见血流淤滞现象,这也是我们期望的结果。期待能有一个好的随访效果!



总结一下,对于接受过血流导向装置治疗而复发的动脉瘤,瘤腔内操作几乎没有可能。而再次植入血流导向装置,可能是一个行之有效的方法。这种治疗方法需要考虑到病变部位、既往治疗情况、操作安全性等细节。在足够安全的情况下,保证第二枚支架全程覆盖、打开良好、贴壁满意,是治疗的关键因素。支架内皮化修复是一个相对缓慢的过程,对于一些更加极端的情况,就需要采用其他手段了,我们下回再谈。





专家简介

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顾宇翔

主任医师,教授,博士生导师。复旦大学附属华山医院虹桥院区副院长、北院神经外科执行主任。卫健委脑防委缺血性卒中外科专业委员会副主任委员,中国医药教育协会神经外科专业委员会副主任委员,卫健委脑防委中青年专家委员会副主任委员,中国医师协会神经介入专业委员会脑血管病复合手术专业委员会副主任委员,中国卒中学会复合介入神经外科分会副主任委员,中国神介资讯副主编,中国临床神经科学杂志及中国脑血管病杂志编委。


主要从事应用血管内介入与显微外科技术对脑血管疾病、脑卒中的临床诊治工作,同时开展脑血管疾病的病理生理与人工智能的相关研究。从事烟雾病的基础与临床诊疗工作20余年,积累丰富的烟雾病颅内外血管吻合手术经验。近年来在烟雾病的临床流行病学、分子遗传学、认知相关多模态影像与精准脑血流重建研究颇有建树,作为课题负责人有多项国家重大项目子课题、国家科学自然基金及省部级基金,发表多篇有国际影响的论文。作为主要完成人获国家科技进步奖、教育部科技奖、上海市科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等多项奖项。


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