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监测有道丨异物刺入导致前颅底穿通伤合并脑脊液漏病例回顾——颅脑创伤-神经重症周刊(第180期)

2020-08-02 李志红

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由李志红、葛顺楠、满明昊、李玉骞、屈延教授带来的:异物刺入导致前颅底穿通伤合并脑脊液漏病例回顾,文末由侯立军、吕立权教授作出精彩点评,欢迎观看、阅读。


今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第180期,由唐都医院神经外科李志红、葛顺楠、满明昊、李玉骞、屈延教授带来的:异物刺入导致前颅底穿通伤合并脑脊液漏病例回顾,文末分别由上海长征医院神经外科主任、神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”副组长侯立军教授,上海市医学会创伤学分会青年委员会副主任委员、上海长征医院神外一病区副主任吕立权副教授对病例做出了精彩点评,欢迎阅读。



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精彩点评



异物致前颅底穿通伤是非火器性穿透性颅脑损伤的一种,也是颅底创伤的一种特殊类型,临床上相对罕见。此类损伤临床表现多样,准确及时的手术治疗和并发症防治相当重要。感谢唐都医院神经外科重症创伤组带来的典型病例和讨论,为我们提供了有益的借鉴。以下观点是本人学习体会,供同行参考。


1. 异物颅底穿通伤术前评估需要明确异物在颅内的走行路径,颅底骨性结构、脑组织和血管损伤情况。头颅CT及三维重建是快速评估患者颅脑损伤情况的最优手段。但是异物若是塑料或者木头,CT评估受限,此时应选择MRI进行评估。头颅平片有助于异物在颅内的定位。


2. 临床上怀疑有血管损伤时,需要进行血管评估,CTA可以作为筛查的首选,而DSA仍然是诊断的金标准。当明确有血管损伤时,需要评估损伤类型、程度及侧枝循环情况。外伤性动脉瘤往往在术后2~3周出现,因此此类患者术后2~3周建议复查CTA或DSA以及时发现此类并发症。本例异物虽然与颅内主要血管有一定距离,但是碎骨片后方临近蝶骨平台,颈动脉床突上段有损伤的可能,因此从手术安全性的角度,建议术前行CTA或者DSA检查。


3. 本例异物贯穿前颅底、右侧眼眶及右侧上颌窦,手术由神经外科、眼科、整形外科及耳鼻喉科协同进行,保障了手术的安全。手术入路选择也非常合理,采用单额冠瓣入路既能充分暴露异物,在直视下安全地移除,同时利用自体骨膜瓣行前颅底重建和脑脊液漏修补,术后配合腰大池引流,有效地避免了脑脊液漏的发生。一般来说,对于单纯前颅底损伤,单侧额下入路是不错的选择。若要暴露中颅底,翼点入路更佳,对于异物由鼻腔进入,或者有鼻窦损伤,经鼻内镜可以作为辅助。对于复杂异物颅底损伤,多学科协作非常重要,术中导航对于定位异物和颅内重要结构也有一定价值。


4. 在此类患者中,由于伤口污染和异物残留,感染相当常见。因此选用预防抗生素的原则是广谱(包括万古霉素、头孢曲松和甲硝唑)且易透过血脑屏障,兼顾革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌。抗生素使用时间至少7~14天。手术中尽量避免放入新的异物,如人工硬膜、钛网、骨水泥等。本例中使用头孢呋辛预防感染力量偏弱;术中未使用人工硬膜,生物胶,未使用永久性植入异物,对于预防术后感染有一定帮助。


5. 此类患者建议早期使用抗癫痫药物以预防早期癫痫发作。对于严重脑损伤患者可以考虑术中颅内压探头植入,术后行颅内压监测。


6. 对于异物颅底穿通伤患者,进行个性化治疗是相当关键的。通过详尽的术前评估,合理的手术入路选择和多学科协作,严密的硬膜缝合和利用自体组织进行颅底重建,使用广谱抗生素和抗癫痫药物预防术后脑脊液漏、感染和癫痫等并发症,患者通常预后良好。


侯立军 教授

上海长征医院神经外科主任

全军神经外科研究所所长

上海市神经外科研究所所长


吕立权 副教授

上海长征医院神外一病区副主任

上海市医学会创伤学分会青年委员会副主任


为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平,神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论,由国内医生提供真实病例,经专家审核通过及点评后刊登。
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