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颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉支架术后极重度再狭窄

2020-07-29 佟志勇

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“颈动脉内膜切除术”和“颈动脉支架植入术”是治疗颈动脉重度狭窄和症状性中度狭窄的有效外科技术(I级推荐,A级证据)。


“颈动脉内膜切除术(CEA)”和“颈动脉支架植入术(CAS)”是治疗颈动脉重度狭窄和症状性中度狭窄的有效外科技术(I级推荐,A级证据)。通常平行推荐这两种手术。CEA和CAS互相竞争、补充、补救、合作。


术后颈动脉再狭窄是术后脑血管健康管理和监控的重要内容。


术后颈动脉再狭窄的原因包括:

(1)动脉内膜过度增生;
(2)动脉局部血栓形成;
(3)动脉硬化加重(CAS术后);
(4)新生动脉硬化(CEA术后两年以上)。


术后颈动脉再狭窄的部位:

(1)术区远心端颈内动脉:CAS术后支架刺激内膜过度增生,CEA术后残留内膜增厚基础上;
(2)术区颈动脉:CAS术后的动脉硬化斑块不稳定,CEA术后内膜增生,动脉硬化加重,局部血栓形成;
(3)术区近心端颈总动脉:动脉硬化加重。


症状性术后重度再狭窄,建议再次手术治疗,通常建议采用另一种手术方式,比如:


CEA治疗CAS术后重度再狭窄;


CAS治疗CEA术后重度再狭窄。


典型病例

下面这个颈动脉重度狭窄的典型病例,老年,男性,经历了两次手术,体现了两种外科技术的合作、补救:

左侧颈动脉支架植入术;

十一个月后,斑块内出血,局部血栓形成,症状性极重度再狭窄;

左侧颈动脉内膜切除,取出支架,补片成形术。


症状性左侧颈动脉重度狭窄


雅培,锥形支架,6-8*40mm


支架植入术后颈动脉狭窄解除


术后常规双抗血小板,控制血压、血脂、血糖,半胱氨酸,禁烟戒酒。


但血糖控制不佳、LDL-C不达标、高同型半胱氨酸血症。


术后第十一个月,患者出现一过性失语。


CTA确认:支架内重度再狭窄;


CTA确认:支架上端位于C2锥体上缘;颈内动脉内释放的6mm支架的直径“大于”远心端颈内动脉的直径。


血管造影显示:颈动脉极重度再狭窄,不能确认支架和远心端颈内动脉之间直径的差异。


超声显示:颈动脉重度狭窄,斑块内低回声(出血?),支架内不均质回声(血栓形成?)


治疗选择:

(1)CEA,补片成形,术中TCD监测,根据TCD结果决定是否使用颈动脉转流技术;
(2)CAS,由于颈动脉超声显示斑块内出血,支架内狭窄的部位血栓形成可能性大;颈外动脉起始部已经被支架覆盖,因此,近端保护MOMA或远端保护伞,均有难度。最终放弃CAS。


显露到支架远心端颈内动脉,确认:颈内动脉内释放的6mm支架的直径“大于”远心端颈内动脉的直径。


将斑块和支架一起切除,一并切除支架远心端部分颈内动脉内膜。


切开颈动脉斑块和支架,确认斑块内出血。


确认颈内动脉极重度狭窄部分,支架内局部血栓形成


显露支架远心端颈内动脉正常内中膜组织

TCD监测显示不需要使用颈动脉转流


颈动脉补片成形缝合



术后一周CTA显示:颈部操作最上端到达C1锥体水平。钛结扎夹在CTA上像“香米粒”一样。



完全开通左侧颈动脉


术后强化降脂,补充叶酸,控制血糖。


期待长期随访结果。


结论



1.对于具有手术指证的颈动脉狭窄患者,通常平行推荐CEA和CAS(超过70岁的患者,优先推荐CEA)。本病例的第一次手术选择CAS属于临床常规;


2.CAS术后需要严格健康管理:抗血小板、血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸、禁烟戒酒。关键是各项指标达标!


3.CAS术后一年内可能出现重度再狭窄,尤其是不稳定斑块,需要密切随访颈动脉和斑块情况;


4.CAS术后短期内重度再狭窄,可能由于斑块内出血,纤维帽破裂,支架内局部血栓形成;


5.CAS术后支架内局部血栓形成,可导致症状性颈动脉极重度狭窄,推荐积极手术治疗;


6.局部血栓形成的CAS术后极重度再狭窄,推荐CEA治疗;


7.CEA术中控制支架远心端颈内动脉非常重要;


8.由于自膨式支架对颈内动脉壁张力较大,需要切开颈内动脉到达支架远心端,完全释放支架张力后,才能安全取出斑块和支架;


9.补片CEA术后需要严格脑血管健康管理,严密随访颈动脉情况。


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