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导航辅助内镜下经眶入路切除左侧海绵窦旁血管瘤一例

2020-07-27 施炜 陈建 王秦伟 等

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近年来,随着神经内镜技术的发展,经鼻-蝶(及后筛)入路或者经上颌窦入路也可处理该部位的肿瘤。

南通大学附属医院神经外科

施炜、陈建教授团队

施炜 陈建 徐希德  吴玉宇 王秦伟 蒋诗辰 宋朱桓


累及到眶尖、海绵窦外侧壁的肿瘤传统使用眶颧入路(或改良眶颧入路)等中颅底硬膜外入路。近年来,随着神经内镜技术的发展,经鼻-蝶(及后筛)入路或者经上颌窦入路也可处理该部位的肿瘤。


而最近的研究发现,经眶入路作为一种新的手术入路对于处理该部位的肿瘤有着不涉及鼻腔等相对污染区域、脑脊液漏发生率低、操作呈直线且距离相对较短、美容效果好、无重要结构阻挡等优点。通大附院神经外科施炜教授团队近期完成经眶入路切除海绵窦旁血管瘤一例,这也是已知的国内最早采用经眶入路切除眶尖、海绵窦旁血管瘤的病例。本文将结合施炜、陈建教授带领的内镜解剖团队的经验分享该病例。


病例资料


汪**,男,58岁,左眼视力进行性下降2年余。CT,CTA,MR,视力视野等检查后提示:患者左眼视力0.03,左眼视野明显受损,肿瘤位于左侧眶尖海绵窦旁,颞极的前内侧(术前考虑神经鞘瘤或海绵状血管瘤),且眶尖及视神经受压。查体可见患者左侧眼球轻微突出且处于外展位,向其他方向活动受限,视力勉强能够数指,左侧面部感觉减退。患者既往有“重症肌无力”病史八年余,八年前因胸腺瘤行“胸腔镜下胸腺切除术+纵膈脂肪清扫术”。

眶颧入路创伤较大,经鼻-蝶(及后筛)手术又会受到视神经的阻挡,结合前期解剖的基础行眼睑-眶-蝶骨大翼入路。


左侧海绵窦外缘见类圆形长T1长T2信号,大小约20*18mm,境界尚清,增强呈不均匀强化,邻近眶尖、视神经及海绵窦稍受压。


患者取平卧位,mayfield头架固定后导航


取左侧眼眶上眼睑切口,长约3cm,逐层切开至骨膜。Lev.M.=上睑提肌。


紧贴眶骨膜沿蝶骨大翼分离,保持眶筋膜完整性,探及脑膜回返动脉予以确切电凝后切断。Gr.Wing=蝶骨大翼;PO=眶骨膜;Lac.For.(Hyrtl's For.)=泪孔(Hyrtl's孔或颅眶孔);RMA(MLA)=脑膜回返动脉。


进一步分离直至暴露眶上裂外侧端及眶下裂,导航进一步确立肿瘤位置。Gr.Wing=蝶骨大翼;PO=眶骨膜;


磨除部分蝶骨大翼,完全打开眶上裂及部分眶下裂外侧骨质,暴露中颅窝硬脑膜。Gr.Wing=蝶骨大翼;PO=眶骨膜;SOF=眶上裂;TD=颞叶硬脑膜。


识别并切断眶脑膜韧带。PO=眶骨膜;SOF=眶上裂;MOB=眶脑膜韧带;TD=颞叶硬脑膜。


导航确立肿瘤后打开肿瘤包膜,沿肿瘤与海绵窦侧壁包膜间隙分离,组织钳逐步缓慢牵拉肿瘤,并予以CUSA缩小肿瘤体积,直至肿瘤完整切除。PO=眶骨膜;Tu=肿瘤。


肿瘤切除后可见完整光滑的麦克氏囊壁(Meckel’s cave)及海绵窦外侧壁。CSlw=海绵窦外侧壁;SPS=岩上窦;MMA=脑膜中动脉;LSPN=岩浅小神经;GSPN=岩浅大神经;DP:深层(即骨膜层)。


人工脑膜修补硬脑膜,生物蛋白胶封闭,缝合各层


标本送检,病理提示血管瘤


患者术后恢复佳,第二天即可自由活动,左侧眼睑稍肿胀,眼球活动同术前,自诉视力较前有改善,余无其他不适症状,无脑脊液漏、眼球凹陷及其他新发神经功能障碍。


术前术后MR对比



解剖和手术工作照


END


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