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王慧博教授:蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术治疗及病例分享

2020-07-23 王慧博

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由南京医科大学第一附属医院王慧博教授带来的:蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术治疗及病例分享,欢迎阅读、分享。

今天为大家分享的是,由南京医科大学第一附属医院神经外科王慧博教授带来的:蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术治疗及病例分享,欢迎阅读、分享。


专家简介

王慧博,江苏省人民医院神经外科,教授,副主任医师,博士研究生导师,医学博士,留美博士后。中国医师协会脑胶质瘤专委会青年委员会副主任委员,江苏省医学会神经外科学分会颅底外科学组委员。擅长显微外科和经鼻内镜手术治疗复杂颅底肿瘤、脑深部肿瘤。对颅底显微外科解剖和经鼻内镜颅底解剖有深入研究。


门诊时间:每周二下午,周四上午本部专家门诊。





概 况




蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤,是颅底常见的脑膜瘤之一。最早根据肿瘤附着的位置将其分为内、中、外三型,现已简化为内侧型和外侧型两类。其中,内侧型蝶骨嵴脑膜瘤由于位置深在,与颈内动脉及其分支、视路及海绵窦等重要结构关系密切,手术全切难度高,风险较大。随着颅底神经外科技术的不断发展,目前对该类型肿瘤的手术治疗效果不断改善。

临床表现



患者往往早期出现视力下降、视野缺损。


当肿瘤向眼眶内或眶上裂侵犯,眼静脉回流受阻,可有眼球突出。


继续生长可出现Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ及Ⅴ第1支颅神经损害症状。


当肿瘤生长较大时,可引起对侧肢体肌力减退、颅内压增高、记忆力下降、人格改变等临床表现。


分型


按起源位置分类【Cushing分型】


床突型:蝶骨嵴深部1/3


小翼型:蝶骨嵴中部1/3


大翼型:蝶骨嵴外部1/3

简化分类【Watts分型】


内侧型


外侧型


Al-Mefty分型


Al-Mefty教授根据肿瘤的起源和肿瘤与颈内动脉之间是否存在蛛网膜界面,将前床突-蝶骨嵴内侧的脑膜瘤分为三型,是目前最为经典和广泛认可的分型。



I型:

起源于前床突下方,近、远环之间的硬膜间腔。肿瘤包绕颈内动脉,并直接侵犯颈内动脉外膜,两者之间无蛛网膜相隔,分离切除困难。


II型:

起源于前床突的上、外侧方,肿瘤包绕颈内动脉及其分支,两者之间有蛛网膜相隔,分离切除相对容易。


III型:

起源于视神经孔,并延伸入视神经管内及前床突尖端。与颈内动脉有蛛网膜相隔,分离切除相对容易。但与视路结构之间一般没有蛛网膜层,分离困难,术后视力下降风险高。


供血动脉


蝶骨嵴外侧型脑膜瘤,主要由颈外动脉供血。

脑膜中动脉


圆孔动脉

蝶骨嵴内侧型脑膜瘤,多为双重供血,以颈内动脉供血为主。

筛前、筛后动脉


脑膜垂体干(小脑膜动脉、脑膜背侧动脉)


颅内段MCA、ACA小分支供血

是否考虑术前栓塞(大多数脑膜瘤无需行栓塞,因为在切除蝶骨嵴和前床突以及电凝处理该处硬膜的早期暴露过程中,已经离断了肿瘤的大部分血供,如T2像血管流空多,可考虑栓塞)。

术前评估


病史&体格检查:关注视力、视野、眼球活动以及认知功能评估。

多排CT颅底平扫:明确肿瘤是否侵袭眼眶,前、中颅底骨质。

MRI,MRA&CTA:评估肿瘤大小,质地,与颅底血管的关系。

DSA:了解肿瘤血供情况,必要时术前栓塞(血管型脑膜瘤)。

3D-Slicer重建:评估肿瘤与周围血管的关系及其包裹程度,模拟手术入路。


合理地选择不同入路


目标:争取全切。
原则:直视下,锐性切除为主。


入路选择依据:


肿瘤的位置(鞍区、鞍旁、鞍上、鞍后、岩骨-斜坡、CPA,三脑室、侧脑室);


肿瘤的质地(纤维型硬韧,是否有钙化);


与视神经的关系,是否长入视神经管内,是否需要做视神经管减压术;


与视丘下部及垂体柄的位置;


是否侵及三脑室、侧脑室;


术者的熟练程度和偏好。



病例分享


患者眭某,女,58岁。

主诉:阵发性头痛半年,右眼视力下降1月。

查体神清语利,一般情况良好,四肢活动好。

眼科专科检查:右眼视力下降伴视野缺损,左侧正常。

影像学检查:

头颅MR:右侧鞍上,鞍旁及海绵窦占位,大小4.2cm×4cm×3.8cm,增强扫描病灶明显强化 ,提示血运丰富。肿瘤完全包裹颈内动脉及其分支 ,大脑中动脉和大脑前动脉,部分肿瘤侵入右侧视神经孔。



术前诊断:蝶骨嵴内侧型脑膜瘤。
手术方案:全麻下右侧扩大翼点入路切除肿瘤。


术前头颅MR。


术前3D重建。


王慧博教授

术前应用3D-Slicer重建肿瘤及颅底结构,证实肿瘤完全包裹右侧颈内动脉C6-C7段,后交通动脉,脉络膜前动脉,大脑中动脉M1段,大脑前动脉A1段。



(蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术治疗)


硬膜外充分磨除蝶骨小翼后,在硬膜内铲除肿瘤基底,阻断肿瘤血供,分块切除位置相对较浅的肿瘤,寻找被肿瘤包裹的大脑中动脉M1段和M2段。


沿大脑中动脉M1段由远端向近端逐渐分离肿瘤,寻找颈内动脉分叉,及大脑前动脉A1段。

抽丝拨茧后,基本看清被肿瘤包裹的颅底大血管走向。

沿颈内动脉的长轴将肿瘤切开,然后分块切除。

轻柔分离肿瘤组织与豆纹动脉的粘连,深穿支血管的保护至关重要。

锐性分离肿瘤组织与脉络膜前动脉的粘连。

锐性分离肿瘤组织与后交通动脉的粘连。

轻柔分离侵入视神经管内的肿瘤,予以切除。

肿瘤全切,重要神经血管保护良好,正常解剖结构清晰可见。

术后情况


术后2h复查CT示肿瘤切除满意,术区无渗血。


术后48h复查MR示肿瘤全切除。


王慧博教授

患者术后恢复良好,神清语利,四肢活动自如,右眼视力与术前相比无明显减退,轻度动眼神经麻痹,术后1个月恢复正常。



术后病理:纤维型脑膜瘤,WHOⅠ级。



经验分享



术前腰穿置管引流脑脊液 ,可有效地降低脑压,减轻术中脑牵拉。


在硬膜外充分磨除蝶骨嵴和前床突,可早期阻断肿瘤血供,增加显露空间。


遵循脑膜瘤手术“4D”原则切除肿瘤,可明显提高手术的安全性及效率。


按顺序逆行分离包裹大脑中动脉、颈内动脉及大脑前动脉的肿瘤。此步骤是整个手术最为关键的环节,肿瘤包膜往往与上述血管粘连在一起,锐性分离要贯穿始终。深穿支血管的损伤将会造成严重的并发症。


处理肿瘤包膜表面的血管时,必须明确该血管是肿瘤的供血动脉,还是过路血管。


术中可应用罂粟碱明胶海绵湿敷分离出的动脉,防止出现血管痉挛。


视神经与肿瘤之间多有蛛网膜界面,肿瘤分离并不困难,但较大的肿瘤多将视神经推向一侧,视神经、视交叉的小动脉也往往受到牵拉,术中尤其要注意保护这些小动脉。


侵入视神经管内的肿瘤应彻底切除,可磨除部分视神经管,充分减压视神经。


处理在视神经、垂体柄、动眼神经及幕缘、海绵窦外侧壁附近的肿瘤时,动作应轻柔,尽可能避免在这些区域使用电凝,防止热传导损伤。






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