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【“医带医路”周年庆】四川大学华西医院脑胶质瘤MDT团队专访

2020-07-22 周竹

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“医带医路”项目启动一周年,邀请到四川大学华西医院脑胶质瘤MDT团队接受专访。









随着习近平总书记倡导的国家“一带一路”建设稳步推进,2019年,默沙东联合全国顶级胶质瘤MDT中心正式启动“医带医路”MDT多学科交流项目,推动东西交流,南北互融,持续推动中国脑胶质瘤多学科学术交流。2020年,正值“医带医路”项目启动一周年,神外资讯有幸邀请到四川大学华西医院脑胶质瘤MDT团队接受专访。











专家寄语



毛庆  神经外科


四川大学华西医院神经外科胶质瘤中心主任

中国胶质瘤协作组候任组长

四川省神经外科专委会候任主任委员


(四川大学华西医院毛庆教授采访)


胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤,单一分科治疗模式无法为胶质瘤患者提供全面且及时的诊疗,胶质瘤MDT根据患者疾病状况以及待解决的临床问题,由多个相关学科专业人员共同讨论制定并实施个体化综合诊疗方案,进一步提高疗效和改善患者生活质量,使患者充分获益。MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分。同时,MDT也为医疗团队带来了获益,不仅提高了成员之间的沟通,增加了成员学习与受教育的机会,也有利于科研工作的开展,学术水平的提高,降低成员工作压力,减少医疗纠纷等。华西胶质瘤中心是由神经外科、神经影像、神经病理、肿瘤科、神经内科和康复科组成的多学科MDT团队,2011年成立以来开展了大量工作,如定期举办MDT讨论会,开设多学科联合门诊,编辑整理胶质瘤MDT病案荟萃,开展多项临床研究,尤其在以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤中做了很多开创性工作,并取得了初步成效。未来团队将继续秉承“以患者为中心提供最佳医疗服务”的宗旨,进一步深化和完善MDT团队的各项工作,进一步加强与各胶质瘤中心的交流合作,为促进我国胶质瘤事业的发展作出华西的贡献。



华西胶质瘤中心于2011年6月10日在四川大学华西医院神经外科正式挂牌成立,这也是继北京、上海、广州之后,中国西部成立的首家胶质瘤诊疗中心。2013年12月,在华西胶质瘤中心主任毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队,融合神经外科、神经影像、神经病理、肿瘤科、神经内科、神经康复等相关学科。一直以来,团队秉承以病人为中心,提供一体化医疗服务的宗旨,形成定期的MDT讨论制度,每次讨论2-3个临床典型病例或者疑难病例,期间成立多学科联合门诊,编辑整理《华西胶质瘤中心MDT病案荟萃》,也积极开展了多项临床研究,尤其是对以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤外科手术经验和技巧以及综合治疗,开展了不少开创性的工作。


四川大学华西医院脑胶质瘤

MDT团队




四川大学华西医院脑胶质瘤中心

MDT团队主要专家

毛庆教授 神经外科

门诊:周四下华西本部

刘艳辉教授 神经外科

门诊:周三下午华西本部

王翔教授 神经外科

门诊:周五上午华西上锦分院/

周五下午华西本部

陈铌教授 病理科


龚静教授 病理科

月强教授 放射科

杨喜彪教授 放射

王峰教授 肿瘤

门诊:周三上午华西本部/

周四下午华西本部

艾平教授 肿瘤科

门诊:周二全天华西本部

周红雨教授 神经内科

门诊:周二下午华西本部/

周三下华西本部

李劲梅教授 神经内科

门诊:周四下午华西本部

贾程森教授 康复科

门诊:周一上午华西本部



名家专访




神经外科 刘艳辉教授



四川大学华西医院刘艳辉教授采访


神外资讯
华西医院神经外科的学科进展非常快速,手术经验十分丰富,第一个问题您能为我们介绍一下神经外科的学术进展以及胶质瘤手术方面的相关经验吗?第二个问题华西胶质瘤MDT团队成立非常早,请分享一下贵院MDT团队实践应用经验以及您认为的未来面临的挑战和机遇?
刘艳辉教授:
华西神经外科于上世纪50年代建科,随着几代人60多年的努力,从最初的几个病床发展至350个病床,年开颅手术量已达7500台。基于神经外科的复杂性和高难度,为了实现专病专治,从2005年开始,逐渐分出了胶质瘤及深部病变、脑血管病、颅底等10个亚专业,由不同的老师重点关注相应亚专业。近年来,在各界学科支持下,华西神经外科取得了飞速的发展,获得了国内同行的认可;当然身处西部地区与发达地区观念和技术上存在一些差距,我们仍将不断的努力和提高。


胶质瘤手术方面的经验,以往对于切除程度往往存在争议,认为胶质瘤作为恶性肿瘤切除范围对患者预后的影响相对局限,如今随着学科的发展、科技的进步,最大范围安全切除肿瘤已成为胶质瘤手术的新观念。华西神经外科现在的理念,对于肿瘤尽可能片甲不留;而对于功能区尽可能秋毫无犯,一定要与时俱进革新理念、不断的训练和提升手术技能、学习接纳新技术。尤其丘脑胶质瘤等深部病变,很多神经外科医生可能都觉得手术难度很大,风险很高,而结果也不尽如人意。但随着大家对理念的进一步认识、解剖的更熟悉、技巧更进步、设备的改进,我们认为即使是相对比较深部的、很难的,通过不断的尝试,其实也可以去获取一个比较好的切除结果,而比较好的切除往往会带来患者更好的生活质量和更长的生存时间。


再谈华西胶质瘤MDT的体会,其实最早的时候考虑胶质瘤治疗的复杂性我们神经外科、肿瘤科、病理科、影像科、神经内科以及康复科,出于兴趣、情怀自发地走在一起,对相关疾病进行讨论学习。一路走过来差不多10年的时间,发现对患者、医生的帮助都是非常巨大的,因此坚持下来形成一个固定的、规范的、有组织的诊疗模式,现在华西医院也在成立以病种为中心的治疗团队,确定相应的固定的人员、确定的空间、明确的规范、操作的流程,包括后期的资料整理等,一系列下来相信我们的病人会在现在的基础上有更好的获益。尽管目前胶质瘤的诊疗仍然不尽如人意,但我们诊疗模式实际上也在不断进展和改变。当然究竟 MDT的模式怎么做更高效,也更有质量,可能还需要大家不断的探索,不断的提高。


四川大学华西医院神经外科胶质瘤中心手术案例展示:

case1.(左侧丘脑-中脑)-经颞上沟-侧脑室三角区入路


case2.(左侧丘脑-中脑)-侧脑室三角区入路-暴露静脉及三脑室区域


case3.经纵裂胼胝体丘脑切除术



神经外科 王翔教授



四川大学华西医院王翔教授采访


神外资讯

王老师,非常高兴今天能够再次采访到您。上次采访您的时候,您给我的印象就是您一直致力于咱们胶质瘤的患者诊疗,可以说是投入了巨大的精力和热情。这次采访到您,希望您能跟我们再分享一下您对于胶质瘤诊疗的一些感悟和体会,可以跟我们分享一下吗?

王翔教授:

我是一名外科医生,从外科医生角度与临床实际工作中我有两点体会,今天周五是我的门诊日,上午在上锦分院,下午在本部门诊,连轴转,60个病人,90%为胶质瘤。我想从我临床实际患者情况去阐述一下这2点体会。


今天早上门诊有一复诊患者,他是我这个月做的一台手术,六十几岁,术前影像额叶中央区的肿瘤,考虑可能是个低级别胶质瘤。但术中和术后综合评价(年龄60多岁)也考虑会有高级别的可能性。虽然术中用了电生理监测,皮层电刺激,但是患者手术下来仍然有功能障碍,包括瘫痪的症状,所以我一直在鼓励他去恢复。病人从最开始的沮丧到慢慢树立信心,再慢慢地站起来,再慢慢地说话,是一个非常好的恢复过程。今天患者家属来复诊,因为对方的女儿也是医生,所以她当时看到病理报告,写的是弥漫星形胶质瘤二级,IDH野生型,她看到这个很高兴,觉得排除了之前我们考虑的高级别胶质瘤, 但是她今天把这个报告给我看的时候,我看到里面有一个TERT启动子突变,所以我就把最新的 cIMPACT-NOW update 3给她看。我说如果是这样的一个弥漫星形胶瘤(IDH野生型,TERT启动子突变),事实上现在要考虑有可能会诊断成具有胶质母细胞瘤特征的一个弥漫星形胶质细胞瘤,那么这是一个WHO Ⅳ级胶质瘤,所以家属的心情从云端一下就降到地面上了,非常的沮丧。后来当患者也知道这个事情后,又是另外一个结果,患者更加容易去面对他出现的术后暂时的功能障碍,就说还好这一次王老师在手术中没有跟我手下留情,切得很多,虽然让我出现功能障碍,但是肿瘤切除的比较彻底。而且这些功能障碍是可以慢慢恢复的,通过这件事情对于胶质瘤的诊疗我有两点体会:


1. 在我们胶质瘤手术中,神经功能障碍与我们切除的程度,包括病人的预后是有密切相关的;我们切得越多,患者的生存机会越大,但是我们切得越多,他的神经功能的受损程度可能性也就越大。所以这是一个平衡点,我们要掌握好这个平衡。同时需要患者也清晰的知道有时候我们牺牲他的部分功能是为了更多的切除肿瘤,换取更好的预后。


2. 胶质瘤的知识和技术日新月异,这对我们的所有的胶质瘤医生提出了一个很高的要求。我是做胶质瘤的外科医生,不仅需要我懂得做手术,同时我还必须要懂得病理方面信息,我还必须懂得影像和肿瘤,所以这个也是我们整个MDT团队建立以来,除了对病人服务以外,它也是对我的一个帮助。让我学习更多学科知识,从一开始就给患者一个正确的信息。


优势半球岛叶胶质瘤手术切除


神外资讯

关于您对患者管理方面还有一些什么更好的心得跟我们分享一下吗?

王翔教授:

我今天下午门诊有两个病人,我分别讲一讲,还是蛮有启发意义的。第一位是一位女性,三十几岁,当时来到我的门诊的时候,我根本记不起她是谁了。她说她之前是低级别胶质瘤,做了手术两年了,事实上她是这两年来第一次来看我,我就问她为什么不来。她告诉我说,她觉得低级别胶质瘤还是蛮好的,就可以不用管它了,然后放疗和化疗也没做。这是她两年来第一次复查,复查发现肿瘤复发。一个低级别胶质瘤两年复发实际上是很少的,所以我查看了她住院期间的所有资料,发现影像学不完全排除高级别,病理报告也提示需要做更进一步检查,但患者出院后就没有再回来复诊,这里面就体现出很多问题。如果她任何一个时间到我的门诊来或者来找我复查以后,她可能都会在中间进行弥补,都会进行放疗、化疗,也不会这么早出现复发,需要第二次手术。所以我想呼吁一个事情,不管你是哪一个级别的胶质瘤,术后的门诊定期的随访复查非常重要。第二个是之前的一位病人,最开始来我门诊的时候都是夫妻俩一起来,然后突然有一次他就一个人来,而且来的时候每次都不说话,然后我就没有引起重视,仅仅这样很短的时间他的病情就复发了。实际上到后来他所有的家人都认为离婚对他的打击是非常大的。所以如果我能够早期的发现这个病人因为在疾病的过程中离婚了,或者发生了感情变故,我会进行一个心理干预。另外在线上有一些患者是外地的,他说王老师我是在外地,能不能就直接在线上把我的资料提供给你?我说也可以,但是这里远远不能替代你在门诊上面诊的这种环节。因为网上的面诊环节是我被动地去回答你的问题,但是在面诊这个环节的话,是我主动地去观察你,去发现你的一些问题,不能取代。所以我想强调随访的第二个问题,一定要来门诊面诊,让医生主动去发现一些问题,去解决一些问题,同时去了解你的思想或者是态度的一些变化。最后再划一次重点:


1. 无论是哪个级别的胶质瘤患者,手术之后一定要定期随访、复查。


2. 虽然现在线上问诊比较方便,但是我还是强调门诊面诊随访这个环节非常重要,门诊面诊可以让医生主动去发现一些问题,去解决一些问题,同时去了解你的思想或者是态度的一些变化。


这就是今天我想分享的在患者管理中的两个问题。



放疗科 王峰教授



四川大学华西医院王峰教授采访


神外资讯
王峰教授从事胶质瘤诊疗已有30多年,您认为MDT的诊疗为患者带来的获益具体体现在哪些方面?能否分享一下您在胶质瘤多学科个体化治疗方面的经验?

王峰教授:

2016年加入华西胶质瘤中心团队,通过我们团队精心的治疗有三例高级别胶质瘤患者让我印象十分深刻,不但让他们恢复了日常活动,更是达到了长达12年的长期存活。因此,我深刻地体会到MDT对胶质瘤诊疗的重要性,神经外科医生的精准切除、病理科医生的精确病理诊断、放射科医生术前术后的仔细判断、放疗科和肿瘤科医生的放化疗治疗,缺一不可。近4年时间里,我们治疗组治疗了近600个病例,通过MDT团队标准化方案的治疗,确实让患者延长了生存时间,达到了多数治疗中心没有达到的临床获益。同时,我们也在不断创新,尽管国际上关于靶向治疗和免疫治疗的临床试验尚未获得较好的治疗效果,但从我们中心目前的临床试验数据来看,还是有所收益的。11例IDH野生型、MGMT启动子甲基化阴性、TERT突变型的胶质瘤患者,通过检测VEGFR、VEGFR2及PD-1后,给予抗血管生成和免疫治疗,最长的生存时间已达40个月。还有一项入组近90个病例的抗血管生成药物临床试验,也已经有60例患者生存期超过2年。我希望通过创新研究成果的发表,让华西的胶质瘤诊疗经验在国内外获得更多的影响力。在我们胶质瘤MDT团队中,经典或疑难的案例还有很多,都为患者带来了确实的获益。此外,我们也十分注重患者随访,通过及时的沟通和鼓励,获得了患者的信任,提高了患者的依从性,以达到更好的治疗效果。因此在MDT团队中,每位成员起关键作用的环节都不一样,胶质瘤的诊疗离不开团队每一个成员的努力。



病理科 陈教授



四川大学华西医院陈铌教授采访


神外资讯

华西医院的病理科是全国最大的病理科之一,作为亚专业之一的神经病理发展也是非常好,您能跟我们介绍一下华西医院胶质瘤神经肿瘤分子病理的概况吗?就您与MDT多学科团队的经验来说,您能跟我们分享一下您跟团队的一些合作经验吗?

陈铌教授:

对于胶质瘤而言,病理诊断是至关重要的,一旦离开了分子病理,就没办法判断亚型,特别感谢华西医院的病理科,让我们能够很快地跟进国际的进展。胶质瘤分子诊断IDH突变是一个程碑式的进展,2008年开始报道,华西医院病理科从2011年就开始通过测序的方检测IDH突变,到现在我们每年IDH突变的测序量已经达到1000例左右。11年是开展IDH检测,12年开始做1p/19q检测,14年开始做MGMT甲基化检测,15年开始做TERT和H3K27M突变检测,所有的检测都是紧跟着国际指南和新的文献进行,所以我院病理科积累的数据也是非常大的。在MDT多学科诊疗中,分子检测能为病人提供精准的诊疗诊断,让病人能够接受更精准的治疗。而且华西医院分子病理的一个特色在于分子病理诊断报告全部是由亚专科的临床医生来做的,这样的好处一是非常精准,二是能够及时反馈到诊断中,跟病理诊断进行整合,另外确保严谨。另外,华西胶质瘤MDT不是一个单纯的MDT交流,而且是老师之间思想火花的碰撞。我可以通过不同老师的专题讲座,了解不同的交叉学科内容,然后对整个胶质瘤的诊疗一体化都有非常清楚的了解。一定是要有团队的合作,才可能真正对这个疾病做出一些新的贡献。



影像科 月强教授



四川大学华西医院月强教授采访


神外资讯

华西医院的放射科始创于1924年,是中国建立最早的影像学科之一。您能跟我们介绍一下华西医院影像科神经肿瘤的一些概况,以及您参与MDT多学科团队的一些合作经验吗?

月强教授:

华西医院放射科是全国始创最早的放射科之一,同时也是全国第一批博士点授予单位之一,到现在已经有将近一个世纪的历史。目前我们科室拥有很多高端的影像设备,包括3T磁共振、多排螺旋CT等等。其中最先进的是有一台7T动物磁共振,另外还有一台7T人体磁共振将会在近期安装到位,在全国应该说是绝无仅有的。目前我们华西还有磁共振研究中心和分子影像研究中心。我们整个放射科和影像中心,在全国的影像科里多年来一直处于排名第二的位置,同时也是全国影像医学与核医学的重点学科和临床重点专科。目前我们的神经影像团队有两位正高、一位主治医生、4位住院医生、6位硕士和博士,其中包括两位硕导和一位博导,还有全国的学术委员,以及我们科室的神经学组组长。科研方面,目前发表了十多篇SCI论文及多部专著,多次参加国内外学术会议和交流,培养了多名硕士和博士研究生,这是我们的整个概况。在临床合作方面,我们主要参加MDT团队的各种院内会议以及与院外MDT团队的多次交流。除了临床方面,我们还在科研方面有着非常好的合作,比如说我们对目前比较少见的一种叫做H3K27M突变型弥漫中线胶质瘤进行研究,取得了比较好的结果。一方面在杂志上发表了论文,另一方面通过这样的研究,我们可以在术前对病人的诊断达到分子水平,而且诊断水平和术后病理证实的结果达到了非常好的吻合程度。之所以能够取得这样的成绩,离不开神经外科、病理科和肿瘤科整个团队老师的支持。MDT团队从成立之初到现在,我们一直参与其中,团队的总体氛围非常好,我们的诊疗水平也在逐渐提高,全国的影响力也在不断增大,我相信以后我们肯定也能合作地更好,也能够做出更多的成果。



神经内科 李劲梅教授



四川大学华西医院李劲梅教授采访


神外资讯

李教授,我们了解到部分肿瘤患者因为病情表现会首诊在神经内科,您能跟我们介绍一下:贵院神经内科早期发现和鉴别肿瘤的策略(例如炎性假瘤)?以及MDT多学科合作中,贵科室对肿瘤患者控制癫痫的经验?

李劲梅教授:
有些病人是因为出现神经系统的疾病和症状到神经内科来就诊的,从神经内科医生的角度来讲,要善于把握患者的症状特点。如果是肿瘤直接的侵犯神经系统的症状,比较容易鉴别。但是有的病人是因为肿瘤的远隔症状来就诊的,这类病人可能没有首先出现一些认知功能损害、记忆力减退、头晕、全身乏力以及行走不稳等局灶性功能缺损的表现,我们要从起病过程、是否有家族性的遗传史来综合考量。另外还有些患者会出现累积到周围神经,出现癌性的周围神经病,出现四肢麻木或者无力等情况,我们也要综合考量疾病的临床特点,做多维度的分析和评估,借助影像学、电生理和实验室的一些检查围绕着核心症状寻找证据。对于肿瘤鉴别,很多中枢神经系统疾病是需要和中枢神经系统的肿瘤,尤其是胶质瘤来进行鉴别区分的。感染性疾病像结核或者寄生虫感染,也可以引起一些占位性的病变。对于这一些患者,要进行综合考量,从临床症状到影像学、电生理、分子生物学和实验室检测,进行综合的判断和评估,以免出现漏诊的情况。癫痫和肿瘤的关系要看肿瘤的性质如何,如果是恶性胶质瘤,病人的神经元破坏是比较严重的,像这种患者的神经元是不会出现异常放电的情况的,所以不会出现癫痫。对于肿瘤级别比较低的一些偏良性的肿瘤,发生癫痫的情况更加多见一些。主要看几点,一是皮层是否受累,也要看肿瘤的累及范围和其受损程度如何,然后看肿瘤本身的性质和癫痫的相关性。对于癫痫为首个临床表现的患者,要给他做影像学检查。对于癫痫发作的患者,我们首先应该注意用药问题,怎么用一些能有效控制癫痫的药物。在肿瘤无法完全切除的情况下,建议患者长期服用抗癫痫药进行控制。MDT团队是一个团队协作的过程,对于病人来说就是精准医疗的体现,我们对于每位病人都会做个体化的分析,制定个体化的诊疗方案,这对于患者能否获得良好预后是非常重要的。


康复科 贾程森教授



四川大学华西医院贾程森教授采访


神外资讯

贾教授,我们知道康复科是华西医院胶质瘤MDT团队的特色之一,能给我们介绍一下康复科对于胶质瘤患者的帮助以及相关的成功案例吗?另外 您怎么理解康复科在胶质瘤MDT诊疗当中的角色和价值呢?

贾程森教授:

我在脑外科及胶质瘤MDT团队工作已经有10余年了,这方面的成功案例是比较多的。例如最近一个病例,患者25岁,检查发现颅内占位病变。术后发现是胶质瘤三级。在做了头颅CT,生命体征比较平稳的情况下,我们做了康复评估,在肺部管理、肢体管理方面进行了一些康复早期介入治疗。通过三次的康复治疗介入,患者的状况非常好,继续来我的治疗门诊康复治疗几次,回家后继续进行自我锻炼,最近患者已经返回工作岗位,这是我们在胶质患瘤者方面的一个成功案例之一,康复对于胶质瘤患者的帮助一定是极大的。以前大家对康复治疗或者物理治疗的理解有一点出入,认为我们是锦上添花,或者可有可无,其实是不准确的。我觉得康复科在MDT团队中对整个治疗起到一个协助作用,我们的主要目的是改善患者功能,提高患者日常活动能力。康复治疗可以分为两个层面,一是早期的康复介入,二是后期的康复介入。早期的康复介入,在胶质瘤手术后患者生命体征平稳的情况下,在评估找出问题,从问题出发,在肺部管理、肢体管理、体位管理等方面进行康复治疗,让患者尽快地坐起来、站起来、甚至走起来,尽早回归家庭。对于后期的康复介入,比如放、化疗之后,我们主要的目的是让患者与肿瘤共存,体现生存的价值,提高患者生活质量,让患者觉得活着不只是生命的延续,还有生存的意义,这就是我们后期康复治疗的作用。总之,康复治疗将会贯穿胶质瘤患者治疗整个过程中,给患者带去福音。


END


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