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双镜联合治疗前中颅底巨大复发脑膜瘤合并垂体腺瘤碰撞瘤一例(神经内镜系列一)---浙二神外周刊(第257期)

2020-07-20 浙二神外周刊

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提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com


前言


浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展,是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头,以及洪远主任医师和闫伟副主任医师为骨干的团队,主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历,经过十余年的发展,积累了较丰富的经验,取得了丰硕成果。自257期开始系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者男性,56岁,因“嗅沟脑膜瘤术后10年,随访复查发现再发半月” 入院。
 
查体:神志清,瞳孔等大,直径3.0mm,对光反射灵敏,嗅觉丧失。
 
既往史:2009年患者因“嗅觉减退”,头颅MRI提示前颅窝肿瘤,考虑脑膜瘤入院。2009年6月开颅肿瘤切除术,术后复查头颅MRI示肿瘤未见明显残留(图1)。

图1. 2009年手术前后头颅MRI对比。a-b): 术前MRI提示前颅窝底肿瘤,考虑脑膜瘤;c-d): 术后MRI提示前颅窝底肿瘤术后,残腔无明显强化。
 
手术术后病理:(前颅窝)脑膜瘤(过渡细胞型WHO I级),细胞生长活跃伴小灶坏死,未见明确核分裂,建议随访。免疫组化结果:Vimentin ++,EMA ++,ER -,PR +++,P53 +,Ki67 +2%。
 
十年来患者未定期复查。2019年7月患者常规体检复查头颅CT及MRI发现颅内肿瘤复发(图2)。家属要求再手术收住入院。


图2. 2019年7月复查头颅CT及MRI示前颅窝底肿瘤术后,双侧额部见大片异常信号影,大小约53x59mm,肿块向双侧蝶筛窦内、鞍上生长,包绕视交叉,累及双侧颈内动脉,增强明显强化,考虑脑膜瘤复发。


诊治经过


完善各项术前准备后,科室讨论:根据患者临床症状及影像学表现,考虑前中颅底脑膜瘤复发,手术风险及难度较大,单纯显微镜或内镜手术均无法一期最大限度切除肿瘤。与家属充分沟通后,决定行同期内镜联合显微镜下肿瘤切除术+颅底重建(图3)。
 

图3.同期内镜联合显微镜下手术现场(图a主刀行内镜下经鼻操作,助手行显微镜下开颅操作)。


手术经过

全麻成功后,患者取仰卧位,Mayfield头架固定,内镜联合显微镜下手术。先扩大右额颞原手术切口,翻转皮肤及部分颞肌并固定,仔细游离额骨骨膜。磨钻铣刀形成额颞部骨瓣,四周悬吊后切开硬脑膜,显微镜下见肿瘤位于前中颅底,并向右侧颅底匍匐生长,质地硬韧,血供丰富,离断肿瘤部分基底后分块切除肿瘤,作次全切除,与颈内动脉粘连紧密处少量残留。再取右下肢筋膜及肌肉行颅底重建,并用颅骨固定材料固定于颅底缺损处,翻转额部骨膜覆盖额窦及前颅底,明胶海绵及生物蛋白胶封堵漏口。严密缝合硬脑膜。同期内镜下经鼻入路,见肿瘤突破颅底,侵入蝶窦筛窦,内镜下沿肿瘤薄膜完整切除蝶筛窦腔内肿瘤,向上达前颅底修补处,探查见鞍底骨质完整,未见明显肿瘤残留。取大腿脂肪、明胶海绵及生物蛋白胶多层修补颅底。回纳颅骨并固定,逐层缝合头皮。术后放置腰大池置管引流一根。


病理结果

术后病理提示:(前颅底)脑膜瘤,脑膜内皮型,WHO I级(图4)。


图4. 手术病理组织切片镜检提示(前颅底)脑膜瘤,脑膜内皮型,WHO I级。
 
术后患者一般情况可,复查头颅增强MRI示前颅底脑膜瘤术后改变,鞍区周围可见明显强化灶,与视交叉关系密切,考虑肿瘤部分残留(图5: a-b)。与家属充分沟通后于2周后再次内镜下经鼻蝶鞍区肿瘤切除术。
 
手术经过
内镜下探查见鞍底完整,磨钻打开鞍底后,见肿瘤位于鞍内,质地软,灰白色,血供一般,向两侧侵袭海绵窦。先切除鞍内肿瘤,再经右侧海绵窦内侧壁及颈内动脉外侧间隙切除肿瘤。用同样的方法切除左侧海绵窦内肿瘤时发生了颈内动脉损伤,经电灼及压迫止血后中止手术。人工脑膜及明胶海绵修补鞍底。
 
术后复查MRI示前颅底脑膜瘤及鞍区肿瘤术后改变,左侧海绵窦内少量肿瘤残留(图5: c-d)。


图5. 两次手术术后头颅增强MRI表现。a-b): 第一次手术后头颅增强MRI示前颅底脑膜瘤术后,鞍区周围可见明显强化灶,与视交叉关系密切,考虑肿瘤部分残留;c-d): 第二次手术后头颅增强MRI示前颅底脑膜瘤及鞍区肿瘤术后改变,左侧海绵窦内少量肿瘤残留。


第二次手术后病理提示:(前颅底)垂体腺瘤,结合免疫组化结果,符合促性腺激素细胞腺瘤。免疫组化结果:ACTH -,Prolactin -,GH -,FSH -,LH部分 +,TSH -,ER +,PIT-1 小灶 +,SF-1 -,T-PIT -,SSTR2 +,CAM5.2 部分+,P53 -,Ki-67 <3% +,Syn +,GFAP 少量+,CK(AE1/AE3)部分+,EMA 部分+,Vimentin +,PR 部分+(图6)。


图6. 第二次手术术后病理提示:(前颅底)垂体腺瘤,结合免疫组化结果,符合促性腺激素细胞腺瘤。
 
患者两次手术后体温一过性升高后逐渐恢复正常,结合脑脊液化验结果未见明显颅内感染征象(图7)。
 

图7. 两次手术后患者体温单示意图。


讨论


碰撞瘤(collision tumor)是指两种或以上相互独立的原发肿瘤相互碰撞或相互浸润形成的肿瘤,即两种或以上肿瘤成分同时发生于同一部位[1]。颅内碰撞瘤少见,鞍区碰撞瘤更为罕见且具有相对独特的临床病理学特点。
 
文献报道的鞍区碰撞瘤中一种常见类型为垂体腺瘤,另一种类型不尽相同,尤以垂体腺瘤合并节细胞瘤常见,有学者将鞍区两种或以上组织学形态或免疫表型完全不同的垂体腺瘤碰撞也归为鞍区碰撞瘤,其余少见类型为垂体腺瘤合并浆细胞瘤、脑膜瘤、软骨瘤和表皮样囊肿[2-3]
  


国内相关文献报道不多,通常为生长激素型垂体腺瘤合并脑膜瘤多见,这可能与脑膜瘤表达生长激素和胰岛素样生长因子I受体有关,但该机制尚未在体内得到证实[4]。国内有学者分析其发生机制可能为:(1)存在某种引起两种肿瘤发生的共同致病因素;(2)基因调节失控引起增生和新生物的形成;(3)由于颅脑外伤等因素诱发碰撞瘤成分的产生,碰撞瘤成分作为一种外因刺激已发生突变的垂体细胞增生变异为垂体腺瘤;(4)两种原发性肿瘤只是偶然合并存在[5]。本例患者鞍区肿瘤病理提示为静默型促性腺激素腺瘤,免疫组化提示GH阴性,既往无外伤病史及肿瘤家族史,且2009年手术前后MRI未见鞍区肿瘤,故可认为该新发病变为术后10年间伴随脑膜瘤复发逐渐发生发展的。我们知道,肿瘤在发生过程中会分泌多种信号因子以改变瘤周环境,使之适合肿瘤细胞生长。我们推测肿瘤生长过程中分泌的各种因子很可能同时影响到垂体细胞,促进垂体增生并导致垂体腺瘤的发生。
 
鞍区碰撞瘤并无明显特殊的临床特点,常表现为功能性垂体腺瘤症状以及颅神经压迫症状。功能性垂体腺瘤表现为相应激素分泌增加症状,如泌乳和肢端肥大等,实验室检查血清相应垂体激素水平升高,若为无功能腺瘤时垂体激素水平正常或偏低。颅神经压迫症状通常表现为视力下降及视野缺损,偶有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状。术前影像学上大部分鞍区碰撞瘤的多种成分难以从影像学上区分,仅少部分可从影像学上获得一定判断依据。通常表现为鞍区或鞍上病变,MRI增强上呈均匀或不均匀强化,部分可见囊变、钙化等征象。
 
鞍区碰撞瘤的诊断金标准仍是组织病理学检查。碰撞的肿瘤因其成分的不同而具有不同的组织学形态特点,多种肿瘤成分仅黏附在一起,光学显微镜下可仅见多种肿瘤成分的各自形态,但多种肿瘤成分可以相互交错,则表现为光镜下的混杂区域[6]。某些肿瘤可以具有不同的组织学形态,应注意不要误诊为碰撞瘤。免疫组织化学染色可以显示不同肿瘤成分的免疫表型特点。临床上应警惕碰撞瘤的发生,正确辨识不同肿瘤成分,不难作出正确的病理学诊断。但在某些特殊情况下,如因手术标本取样不足,病理科医师可能漏诊或误诊,应引起注意。
 
手术是治疗鞍区碰撞瘤的首选方法。我们之前也碰到一例罕见的垂体瘤合并鞍结节脑膜瘤的病例[7],该病例第一次手术采取了经鼻蝶垂体瘤切除术,随访时出现视力下降,复查头颅增强MRI时发现鞍结节脑膜瘤,遂再次行开颅肿瘤切除。若在第一次手术前考虑有碰撞瘤存在,则一次手术同时处理两个病灶还是可行的。同样这个病例,因其为前中颅底巨大肿瘤,且手术后复发,术区瘢痕形成,与肿瘤组织交错,MRI显示混杂信号,术前难以判断垂体腺瘤的存在,所以也进行了两次手术。
 
该病例的MRI提示巨大的前中颅底肿瘤,且向蝶筛窦侵袭生长,无论是显微镜开颅手术还是内镜下经鼻蝶手术都无法做到肿瘤一期全切。我们充分考虑了肿瘤的部位和生长方式,决定应用内镜经鼻蝶和显微镜开颅联合入路,同时处理蝶筛窦内和颅内肿瘤,可以最大限度的切除肿瘤。同时手术术野的充分暴露,降低了并发症发生的概率,保证了手术的顺利进行。我们在术前并未考虑到碰撞瘤的可能,术中我们探查发现鞍底完整,没有肿瘤侵犯的表现,所以我们没有对鞍底进行打开探查。术后MRI提示鞍内肿瘤残留,不排除垂体腺瘤可能。我们与家属进行了充分的沟通,2周后再次行经鼻蝶经翼突扩大入路探查,术中先切除鞍内肿瘤,再经右侧海绵窦内侧壁切除海绵窦内及右侧颈内动脉外侧间隙肿瘤。用同样的方法切除左侧海绵窦内肿瘤时出现了颈内动脉损伤,经电灼及压迫止血后中止手术。再次复查MRI提示右侧海绵窦处肿瘤切除良好,左侧海绵窦及颈内动脉外侧间隙少量肿瘤残留。同时我们也进行了头颅CTA的检查,未发现左侧颈内动脉假性动脉瘤发生。
 
采用内镜经鼻入路最大的担心是脑脊液漏。尽管内镜技术和器械在不断进步和发展,脑脊液漏仍然是内镜下颅底手术常见的并发症,文献报道的发生率在0.6%-15.9%[8-9]。对于脑脊液漏的预防,目前主流方式是颅底多层重建[10]。本例病例因巨大的前中颅底肿瘤,且内镜及显微镜同期手术,故颅底缺损范围较大,我们首先采取了大腿肌肉筋膜瓣+脂肪组织填塞的方式在显微镜下进行前颅底的修补,并应用颅骨固定材料将肌肉筋膜瓣固定于前颅底缺损处。为了防止术后额窦感染,我们关颅时将额部骨膜向颅底翻转覆盖额窦及前颅底,并严密缝合硬脑膜。再在内镜下对筛窦处缺损进行多层重建。该病例术后无明显脑脊液漏和颅内感染发生。
 
显微外科技术自20世纪60年代起应用于神经外科临床后,大大改善了治疗效果,已成为现代神经外科不可缺少的手术方法,但我们也需要直面显微镜手术的一些不足。近二十年来,神经内镜技术在神经外科领域崭露头角并不断发扬光大,从颅底中线病变,到侧颅底病变,再到颅脑深部肿瘤、甚至脑干病变,内镜技术的应用在不断地开拓创新、日新月异。随着内镜技术的迅猛发展,三维超高清内镜、各种内镜下手术器械的进步,内镜手术一定会在不远的将来取得更大的进步,显微镜和内镜两大“武器”也会取长补短,相互融合,惠及广大患者。

参考文献


1. 龚静,张尚福等. 鞍区碰撞瘤. 中国现代神经疾病杂志 2017年11月第17卷第11期。
2. Kontogeorgos G, Mourouti G, Kyrodimou E, Liapi-Avgeri G, Parasi E.Ganglion cell containing pituitary adenomas: signs of neuronal differentiation in adenuma cells.Acta Neuropathol,  2006. 112: 21. 28.
3. Koutourousiou M, Kontogeorgos G. Wesseling P, Grotenhuis AJ,  Seretis A. Collision sellar lesions: experience with eight cases and review of the literature. Pituitary, 2010, 13: 8-17.
4. Friend KE,Radinsky R. McCutcheon IE. Growth hormone receptor expression and function in meningiomas: effect of a specific receptor antagonist[J]. J Neurosurg, 1999, 91(1): 93-99. 
5. 常亮,张学新,张锐等.鞍结节脑膜瘤合并垂体瘤1例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(12):531-531.
6. Jin G, Hao S, Xie J, Mi R, Liu F. Collision tumors of the sella:coexistence of pituitary adenoma and craniopharyngioma in the sellar region. World J Surg Oncol, 2013, 11: 178.
7. 陈盛,周景义,张建民. 经眉锁孔手术治疗鞍区碰撞瘤一例并文献复习。中华神经外科杂志2016年11月第32卷第11期。
8. Wang F , Sun G; Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery of 1166 pituitary adenomas. Surg. Endosc.2015 Jun:29(6): 1270-80.
9. Mamelak AN, Melmed S. Single-surgeon fully endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: outcomes in three-hundred consecutive cases. Pituitary 2013 Sep:16(3):393-401.
10. Kunal S Patel, Ricardo J Komotar, Oszkar Szentirmai, Nelson Moussazadeh, Daniel M Raper, Robert M Starke, Vijay K Anand, Theodore H Schwartz. Case-specific protocol to reduce cerebrospinal fluid leakage after endonasal endoscopic surgery. J Neurosurg. 2013 Sep;119(3):661-8.

(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科王淳、董啸主治医师整理,吴群主任医师审校,张建民主任终审。)



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