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【通桥·蛟龙出海】复杂颈内动脉末端栓塞急诊开通病例一例

2020-07-19 夏文卿 殷聪国

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通桥•蛟龙取栓支架临床研究病例展播



前 言


血管内机械取栓作为大血管闭塞致AIS的首选治疗方法,已被多个国家的脑卒中治疗指南以高级别证据强烈推荐[1, 2]。在COMPASS临床研究发布后,抽吸取栓的指南更新为1B,降低了临床使用的顾虑,但是循证医学的证据仍劣于支架取栓。尤其在临床上遇到一些特殊的病变,本例患者属于重复大脑中动脉解剖学变异,术中采用的是通桥医疗即将上市的蛟龙取栓支架,蛟龙支架特有的经典的卷曲式、S型改良侧边螺旋上升的开放式结构设计,血栓夹持力更强,很好的实现了血管再通。



临床研究病例展播


病例资料


患者,女性,70岁,因“突发右侧肢体活动不利伴言语不能3小时余”于2018.03.08 15:28至我院就诊。

患者12:00突发右侧肢体活动不利,伴言语不能,至当地医院就诊,诊断为“脑梗死”,为求进一步治疗,转至我院就诊。
既往有“心房颤动”病史,不规律服用药物治疗。
体格检查:
嗜睡,混合性失语,双侧瞳孔0.25cm,对光反射存在,双眼左向凝视,右侧鼻唇沟变浅,右侧上下肢肌力0级,痛觉检查无法配合,右侧巴氏征(+),NIHSS评分20分,心律绝对不齐,双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。
辅助检查:
  • 血常规、生化、凝血功能未见明显异常。

  • 心电图:心房颤动,ST-T改变。


术前头颅CT平扫


ASPECTS评分10分


术前颈部CTA



术前CTP(MIstar分析)


Core 9.6ml,Pen 71.7ml

诊断


  • 急性脑梗死定位左侧前循环定性心源性栓塞

  • 左侧颈内动脉闭塞

  • 心房颤动

DSA


静脉镇静下行取栓治疗,双侧股动脉未触及搏动,尝试右侧股动脉穿刺,均失败,超声引导下行左侧股动脉穿刺,钢针穿刺未见动脉血喷出,尝试J型导丝通过,置入8F股动脉短鞘。


2型主动脉弓,左侧颈内动脉C7段闭塞,左侧大脑前动脉由对侧前循环经前交通动脉代偿供血,经皮层支部分代偿左侧大脑中动脉远端供血,ASITN/SIR血流分级2级。


8F Cordis指引导管+5F 125 Navien+Rebar 18+Synchro 2微导丝,多次尝试5F Navien无法通过眼动脉段,选用蛟龙6*30mm于左侧大脑中动脉M2段下干取栓1次,M1起始部仍可见血栓影,上干未见显影,下干部分显影,大脑前动脉完全显影。



更换蛟龙4*20mm大脑中M1-M2取栓1次,取出少许血栓,重复造影见存在解剖变异为重复大脑中动脉,血栓位于四分叉部位(大脑中上下干、大脑前动脉及颈内动脉C7段)。


微导丝,微导管超选大脑中上干血管,蛟龙4*20mm支架释放位置后移,微导管部分回套,尝试微导管部分钳夹血栓。


重复正侧位造影,见下干、大脑前动脉显影,上干M2段远端仍可见血栓影,中央沟动脉未见显影。


微导管路途下,蛟龙4*20mm支架释放于左侧M2段。


额支远端显影不佳,mTICI2b级。


更换5F猪尾巴导管行双侧髂动脉造影,右侧髂内、髂外动脉闭塞,左侧髂总动脉闭塞,请血管外科会诊,下肢血管存在侧枝代偿,择期处理下肢动脉栓塞


术后即刻DECT


复查双源CT,原始片左侧基底节区、左侧额颞叶造影剂渗出,去碘未见明显出血。


术后转归


术后第2天患者神志清,混合性失语,双侧瞳孔0.25cm,对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,右上肢肌力2级,右下肢肌力3级,右侧巴氏征(+),NIHSS评分11分。


术后第2天头颅CT


梗死核心区少许出血转化。


出院转归


  • 出院查体:不全性运动性失语,右侧中枢性面瘫,右侧肌力3+级,右侧肢体痛觉减退,右侧病理征(+),NIHSS评分5分。

  • 90天mRS 2分。



讨 论


01

该患者为颈内动脉末端闭塞,血栓负荷大,蛟龙支架特有的经典的卷曲式、S型改良侧边螺旋上升的开放式结构设计,血栓夹持力更强,蛟龙6*30mm支架有效起到了近端血栓减容的作用。

02

患者存在解剖变异,为重复大脑中动脉,四分叉部栓塞单支架取栓出现钟摆效应,血栓反复在上下干之间摆动,在缺乏大口径抽吸导管、5F Navien到位困难的情况下,术中使用了微导管钳夹技术,同样也可以考虑使用双支架技术以提高血管再通率。

重复大脑中动脉

起源于颈内动脉,发生率1~3%

早分叉大脑中动脉

颈内动脉起点10mm内分叉


AnneG.Osborn《脑血管造影诊断学》

03

术中栓子逃逸至大脑中动脉上干M2中远端,优势半球中央沟动脉闭塞对患者术后功能影响大,故采用微导管钳夹技术行M2段取栓。蛟龙4*20mm支架头端不存在无效区,微导管无需越过扭曲的M3段,降低了操作相关的血管牵拉、出血等风险,减少对血管的损伤。说明蛟龙4*20mm支架在M2段取栓同样有着良好的表现。

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

殷聪国教授团队





专家点评





参考文献


[1] 霍晓川,高峰. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018. 中国卒中杂志. 2018. 13(07): 706-729.

[2] PowersWJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management ofPatients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for theEarly Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for HealthcareProfessionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2019. 50(12): e344-e418.