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晚期帕金森病患者中止DBS治疗的问题

2020-07-19 胡柯嘉 李楠

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丘脑底核脑深部电刺激是治疗帕金森病运动症状的有效方法,特别是对伴有棘手的运动并发症或难治性震颤患者。

意大利杜林托里诺大学“Rita Levi Montalcini”神经科学系的Maurizio Zibetti等调查PD晚期患者对STN-DBS“刺激反应无效者”的比例及其临床特征,制定是否以及何时中断DBS的方案。研究结果发表于2020年5月《Movement Disorders》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Fabbri M, et al. Mov Disord. 2020 May 25. doi: 10.1002/mds.28091. [Epub ahead of print]】


研究背景



丘脑底核(STN)脑深部电刺激(DBS)是治疗帕金森病(PD)运动症状的有效方法,特别是对伴有棘手的运动并发症或难治性震颤患者。DBS对改善PD症状卓有成效,但STN-DBS没有明确的神经保护作用,也不能预防PD病程的进展。长期随访研究表明,STN-DBS治疗的PD患者随着时间推进出现对左旋多巴反应不良的症状,如跌倒、步态冻结、认知能力下降、吞咽困难和出现幻觉,导致日常生活活动(activities of daily living,ADL)和生活质量(quality of life,QoL)下降。上述临床特征是晚期PD(late-stage Parkinson's Disease,LSPD)患者对左旋多巴和STN-DBS无反应的表现,大多发生于患者死亡前5年左右。同时,左旋多巴的运动并发症和对主要运动症状的影响在PD晚期有降低倾向。


目前何时中断以及如何中断LSPD患者的DBS治疗,还没有明确的共识。中断DBS 治疗大多是在植入式脉冲发生器(implanted pulse generator,IPG)需要更换时才考虑,对于不可充电的IPG,通常每4-5年更换一次。更换IPG时常需要几天时间的住院,并根据患者依从性在局麻或者全麻下手术。因此,对非常虚弱高龄的PD患者做中断DBS的决定应充分评估其症状和对生活质量的影响。意大利杜林托里诺大学“Rita Levi Montalcini”神经科学系的Maurizio Zibetti等调查PD晚期患者对STN-DBS“刺激反应无效者(poor stimulation responders)”的比例及其临床特征,制定是否以及何时中断DBS的方案。研究结果发表于2020年5月《Movement Disorders》在线。


研究方法



该研究纳入36例STN-DBS治疗至少5年、Hoehn Yahr分期≥4的患者。MDS-UPDRS 第Ⅲ部分改善达17%归为显著的对刺激急性效应者,80%患者归为“良好应答者”,7例患者归为“对刺激反应差”,予以关闭刺激;4例帕金森症状和吞咽困难恶化,重新“开启”刺激,最多延迟10天。所有患者无严重不良反应发生。


研究结果



具体的决策算法,首先建议LSPD患者在门诊或家中定期控制电池电量,在电池电量达到“服务终止”水平之前,发现可能的“刺激反应无效者”。事实上,LSPD 患者,尤其是临床怀疑刺激反应性差者,当电池电量为选择性替换指标(elective replacement indicator,ERI)时,可以接受刺激挑战(stimulation challenge);然后,经过PGI-I和CGI-I量表测定,如果改善未达到10%阈值,患者或医生均未发现显著的刺激效应时,可以关闭刺激;在1个月内开始严格随访,以避免可能发生DBS戒断综合征。最后,通过EQ-5D和MDS-UPDRS第Ⅱ部分和第Ⅲ部分以及通过PGI-I和CGI-I量表,重新评价患者生活质量、ADL和运动症状方面的变化。如果与T0评估相比,PGI-I或CGI-I>4和评估量表中至少1项变差,则可以明确关闭刺激,避免未来可能的IPG改变。


结论



大多数长期STN-DBS治疗的LSPD患者,虽然因严重的运动障碍和认知衰退致使日常生活严重失能,但仍然能从STN-DBS刺激中获益。当存在刺激效应时,通常可在急性刺激激发试验中较好地获得良好感觉,但其整个效应可能需要数天才能在停止刺激后完全消失。该研究提供一种安全有效的决策算法,可指导医生、患者和护理人员在PD晚期患者的最后阶段作出挑战性的治疗决策。


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