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COVID-19感染的神经系统表现——出血性可逆性后部脑病综合征

2020-07-19 马晓晔 杜倬婴

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新型冠状病毒(COVID-19)已在全球大流行。文献上,COVID-19疾病的诊断和治疗主要集中在呼吸系统,但神经系统症状已越来越引起重视。

美国纽约州唐纳德和芭芭拉·祖克医学院放射科的A. M. Franceschi等在2020年5月的《AJNR Am J Neuroradiol》在线,报道2例确诊为COVID-19感染的住院患者,其脑部影像学表现为出血性可逆性后部脑病综合征,并讨论出现症状表现的可能原因及其与感染的关系。


——摘自文章章节


【Ref: Franceschi AM, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Jul;41(7):1173-1176. doi: 10.3174/ajnr.A6595. Epub 2020 May 21.】


研究背景



新型冠状病毒(COVID-19)已在全球大流行。文献上,COVID-19疾病的诊断和治疗主要集中在呼吸系统,但神经系统症状已越来越引起重视。COVID-19感染者的神经系统表现,在一定程度上归因于严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)对血管紧张素转换酶2(ACE2)受体的亲和力;ACE2是呼吸系统和神经系统中常见的功能性受体。在某些COVID-19感染者中,神经系统症状的出现早于呼吸系统疾病数天,或是其他无症状COVID-19携带者的唯一指标。美国纽约州唐纳德和芭芭拉·祖克医学院放射科的A. M. Franceschi等在2020年5月的《AJNR Am J Neuroradiol》在线,报道2例确诊为COVID-19感染的住院患者,其脑部影像学表现为出血性可逆性后部脑病综合征(hemorrhagic posterior reversible encephalopathy syndrome,hemorrhagic PRES),并讨论出现症状表现的可能原因及其与感染的关系。


研究方法



病例1:48岁男性患者,因接触COVID-19感染者5天后出现发热、咳嗽伴核酸检测阳性入院。2天后发热进展和呼吸困难入住ICU。在ICU休克,诊断为炎性细胞因子释放综合征。患者发生精神状态改变,进行头部CT检查发现,双侧后顶枕区局灶性血管源性/细胞毒性脑水肿,分布在皮质下,伴右侧枕叶少量出血(图1);头颅MRI检查证实出血性可逆性后部脑病综合征(图2)。


图1. CT轴位平扫显示,后顶枕区水肿(黑色箭头)伴右侧小出血灶(白色箭头)。


图2. CT后8天作脑MRI轴位DWI(A)、FLAIR(B)、增强前T1加权(C)、增强后T1加权(D)和磁敏感加权(E和F)序列成像显示,右枕区小梗死(箭头,A)、后顶枕区脑水肿(空心黑色箭头,B),梗死部位的亚急性出血(实心白色箭头,C)和对比增强强化灶(空心白色箭头,D)。SWI上整个胼胝体弥漫性点状出血(白色箭头,E和F)。


病例2:67岁女性患者,既往有高血压、糖尿病、痛风及哮喘等病史。在COVID-19疫情期间出现精神状态改变,包括嗜睡和神志不清,从护理中心转院。急诊查体无发热,否认呼吸系统症状,2天后新冠病毒核酸检测呈阳性。该患者的头颅CT提示双侧顶枕区存在有占位效应的脑水肿和皮质脑沟消失(图3),头颅MRI提示出血性可逆性后部脑病综合征(图4)。患者最后经治疗好转出院。


图3. CT轴位平扫显示,双顶枕区血管源性/细胞毒性水肿,提示PRES(箭头)。


图4. 脑MRI轴位DWI(A)、FLAIR(B)、增强前T1加权(C)、增强后T1加权(D)和SWI(E和F)序列成像显示,双侧后顶枕部梗死灶(白色箭头,A)、后顶枕区水肿(白色箭头,B)和对比增强强化灶(中空白色箭头,D)。SWI显示双侧后顶枕部大量的伪影,与皮质、皮质下的出血相对应(白色箭头,E和F),右侧表现更明显。


结论



作者指出,该报道的两例患者均为影像学诊断的出血性可逆性后部脑病综合征,在临床上表现为头痛、精神状态改变、癫痫发作或视力障碍、并伴有血压波动的急性神经系统综合症状。在细胞毒性和免疫抑制影响下,它与子痫和先兆子痫以及各种自身免疫性和风湿病等相关。PRES的潜在病理生理机制仍有争议,通常认为是血脑屏障(BBB)完整性的改变,可能由于自身调节功能丧失或内皮功能障碍。PRES的主要影像学特征为顶枕叶后部血管源性水肿,在分水岭、额叶、颞叶下部、基底神经节、脑干和小脑也可观察到异常改变。有研究报道,15%-20%病例发生PRES出血性并发症,包括点状出血,以及通常称为细胞因子释放综合征的临床表现。该病例报告的2例COVID-19感染者的影像学征象与出血性PRES相一致。因此,COVID-19感染者的PRES的发病机制是细胞因子释放和SARS-CoV-2介导的BBB直接破坏的综合效应。COVID-19感染患者可发生PRES,尤其是在血压不稳定的情况下。COVID-19相关症状消退后,脑部异常也明显好转,精神状态恢复正常。综上所述,PRES可能是COVID-19感染的神经系统损伤表现之一。


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