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脑深部出血与脑叶出血的凝血功能存在差异

2020-07-19 任斌 郑锋

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目前对脑出血的治疗,主张迅速纠正出血后的凝血功能障碍;因为既往使用抗凝药物或凝血功能常规检测异常及血小板数目异常等,可能进一步扩大血肿。

美国纽约哥伦比亚大学神经病学系的David Roh等基于上述研究结果进行大规模前瞻性研究,通过血栓弹力图检测和评估脑深部出血患者与脑叶出血患者凝血功能的差异;结果发表在2020年3月的《Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Roh D, et al. Neurosurgery. 2020 Mar 13;nyaa056. doi: 10.1093/neuros/nyaa056. [Epub ahead of print]】


研究背景



目前对脑出血的治疗,主张迅速纠正出血后的凝血功能障碍;因为既往使用抗凝药物或凝血功能常规检测异常及血小板数目异常等,可能进一步扩大血肿。但大多数脑出血患者在无上述危险因素的情况下,仍出现血肿扩大,说明目前对脑出血术后凝血功能障碍的诊断及治疗存在局限性。


脑深部与脑叶出血患者临床预后存在明显差异;因发现脑深部出血比脑叶出血更易发生血肿扩大,因此认为脑深部出血预后不良的主要原因可能是出血部位所致。既往对31例脑出血患者进行全血凝血功能检测,即旋转血栓弹力测定法(rotational thromboelastometry,ROTEM)检测的初步研究发现,与血浆凝血功能常规检测相比,ROTEM检测脑深部出血的血栓形成时间延长,说明与脑叶出血相比,脑深部出血存在相应的凝血功能障碍。美国纽约哥伦比亚大学神经病学系的David Roh等基于上述研究结果进行大规模前瞻性研究,通过血栓弹力图(thromboelastography,TEG)检测和评估脑深部出血患者与脑叶出血患者凝血功能的差异;结果发表在2020年3月的《Neurosurgery》在线。


研究方法



研究者将2009年至2018年在三级医疗中心就诊和入院时作TEG检测的原发性脑深部或脑叶出血患者纳入前瞻性研究。脑深部指丘脑/基底节区,脑叶指皮质/皮质下部位。排除脑深部和脑叶的混合型脑出血、脑干或幕下脑出血、创伤性脑出血和脑血管畸形、动脉瘤、恶性肿瘤、缺血性卒中伴出血性转化的继发性脑出血以及既往使用抗凝剂或存在凝血功能障碍,如血小板计数<50×103/μL、PT>20s和PTT>50s的患者。由于先前的TEG/ROTEM研究发现单纯应用抗血小板药物并未对凝血功能(尤其是凝血时间)产生显著影响,因此该研究未排除服用抗血小板药物的患者。对入组患者进行TEG检测,调整潜在混杂因素后,进行线性回归分析评估脑出血部位(自变量)与TEG结果(因变量)的相关性。考虑到脑深部出血和脑叶出血之间血肿体积计算存在差异,对脑深部出血患者进行单独的亚组分析,以评估血肿体积与TEG结果的相关性。


研究结果



共有207例脑出血患者在入院后进行TEG检测,其中154例(74%)出血位于脑深部,53例(26%)出血位于脑叶。与脑叶出血相比,脑深部出血患者较年轻和血肿体积较小,同时入院时收缩压(SBP)和卒中严重程度(NIHSS)评分较高,脑室内出血(IVH)常见。但上述因素均无明显的统计学差异。两组在凝血功能常规检测结果未见明显差异,但TEG检测发现脑深部出血比脑叶出血的R时间明显延长,5.1:4.4min。在校正年龄、性别、血肿量和NIHSS评分等因素后,多因素线性回归分析显示,脑深部出血与TEG检测R时间延长明显相关(校正后脑深部和脑叶出血R时间的平均差值:0.57min;95% CI,0.02-1.11;P=0.04)。对154例脑深部出血患者进行亚组分析后发现,血肿体积与TEG检测的R时间及其它TEG检测结果无相关性。

结论



作者指出,TEG检测表明深部脑出血比脑叶出血的血栓形成时间延长,提示脑深部出血存在凝血功能障碍;但需要进一步研究来阐明上述凝血功能差异的机制,同时对脑出血后凝血功能障碍的治疗是否需要考虑出血部位的因素,值得深入探索。

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