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张和教授专栏丨弗洛伊德首先定义新生儿脑卒中

2020-07-04 张和

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弗洛伊德 - Sigmund Freud(1856-1939,上图)是奥地利犹太人,神经内科医生,“精神分析法 - Psychoanalysis” 的创始人。Freud 对卒中的贡献是第一个定义了新生儿脑卒中。

弗洛伊德 - Sigmund Freud(1856-1939,上图)是奥地利犹太人,神经内科医生,“精神分析法 - Psychoanalysis” 的创始人。


Freud 对卒中的贡献是第一个定义了新生儿脑卒中。


1895年,奥地利维也纳大学39岁的神经病理讲师 Freud 撰写并准备出版他第三本有关 “新生儿脑瘫 - Infantile Cerebral Paralysis” 的书。


在书中,Freud 分析了他人和他自己的观察,讨论了先天性和后天性新生儿脑瘫的临床和病理改变,发现很多病人的病理改变是 “脑血管源性 - Vascular”,他说:


“可以进一步肯定,很多新生儿脑瘫病人与大多数成人瘫痪的原因是一样的:脑血管破裂,脑栓塞和脑血栓形成 - It has further been determined that a large number of cases of infantile cerebral palsy is caused by the same factors that bring about the majority of cases of cerebral paralysis of adults: by tearing, embolism, and thrombosis of cerebral vessels”。


Freud 又接着说,“目前对有关普遍和特殊的血管因素的重要性,还没有达到共识 - No agreement has been reached so far as to the importance to be ascribed to general and special vascular factors”。


到了今天,Freud 提到的这些脑血管因素,终于成为小儿神经科,尤其是新生儿卒中的一个重要研究方向。人们终于认识到很多所谓脑瘫的病人,其实是得了新生儿卒中。

1881年维也纳大学医学院毕业后,Freud 首先研究了神经解剖,神经病理和神经内科。


从1891到1897年,Freud 连续发表了三本书(上图左,右:35岁的 Freud)和多篇文章,专门研究新生儿瘫痪。


第一本书是 Freud 与助手 Oscar Rie(1863-1931),一个奥地利儿科医生,一起发表在1891年,题目是 “小儿脑瘫的临床研究 - Clinical Study of Cerebral Paralysis of Children”,一共220页,收集了180个参考文献。其中列举了35例新生儿偏瘫病人,描述了临床表现,神经病理,鉴别诊断和治疗。


两年后,Freud 出版了第二本书,168页,题目是 “儿童的脑源性截瘫 - Cerebral Diplegias of Children”。他列举了53例病人,把过去四种不同的分类归纳在脑截瘫名下。


Freud 认为,新生儿脑瘫不仅会发生在出生时和出生后,出生前发育异常和脑血管的病理改变也会导致出生后脑瘫。


因此,Freud 把新生儿卒中的病因分为三类,一是妊娠期,创伤,疾病和精神影响,以及其他先天性因素。二是围产期,主要是 “出生伤 - Birth Injury” 等病因。三是产后出现的创伤和疾病。由此,他完整的描述了新生儿卒中的全貌。


法国神经内科大师 Pierre Marie(1853-1940)评论此书是 “在所知甚少的新生儿脑瘫领域中最完整的,最准确的和最有思想的书”。

恰好当时 Marie(上图左)正在主编 “神经病学评论 - Revue Neurologique” 杂志,Marie 邀请 Freud 压缩他的书作为一篇文章发表在杂志的第一卷上。


文章的题目是 “新生儿脑截瘫 - Les Diplegies Cerebrales Infantiles”,发表在 Revue Neurologique 1893(上图中:杂志封面,右:Freud 的文章)。


1897年,Freud 出版了第三本书 “新生儿脑瘫 - Infantile Cerebral Paralysis”,成为新生儿脑瘫研究的里程碑,也是他发表的最后一本有关神经内科的专著。


此书一共327页,分为10章。Freud 首先分析了各种神经症状,在临床观察和病理发现的基础上对新生儿脑瘫进行了七大分类。


在书中 Freud 描述了新生儿缺血性卒中的主要临床表现:健康新生儿,突发神经功能障碍,有时伴有癫痫和精神状态的改变,没有明显的病因,可以伴有感染。临床表现区别很大,时常找不到局部神经功能改变的表现,而且症状与年龄有关。


第二到第三章综述了新生儿 “偏瘫 – Hemiplegia” 和 “截瘫 – Diplegia” 的文献,详细的描述了这两种脑瘫的临床观察,包括发病年龄,初始表现,瘫痪症状,体位,步态,视觉和失语等。


第四五六章是病理解剖和病程,分类,病理和临床的关系,第七八九章描述了遗传,发病率,癫痫,精神障碍等多种相关的表现。


这本书在当时应该是最详尽和最权威的新生儿卒中专著。

其实,在那时 Freud 已经对小儿神经内科完全失去了兴趣,他全心的投入了精神分析研究。完成这第三本新生儿脑瘫教科书,只是他急着甩掉包袱,改道轻装前行,熄灭他在神经领域研究最后的火花。


有人说,小儿神经内科是个新领域,工作得不到认可,尤其是长期与慢性残疾儿童接触,引起医生的抑郁。


Freud 改行了,新生儿卒中的研究也因此受到了百年的冷落。


可以理解,一个能解析梦和做潜意识精神分析的人,天天与一群连话都不能说的新生儿在一起,肯定是一种令人无法容忍的折磨。


另起炉灶,Freud 去研究梦的解析了,解析自己和他人的梦应该是令人心旷神怡的。


于是,1895年,Freud 出版了 “歇斯底里研究 - Studies in Hysteria”,1899年 “梦的解析 - The Interpretation of Dreams”,1901年 “梦的评论 - On Dreams”,1901年 “每天的精神病理 - The Psychopathology of Everyday Life”,1905年 “玩笑和潜意识的关系 - Jokes and their Relation to the Unconscious”,1905年 “性欲理论的三篇评论 - Three Essays on the Theory of Sexuality” 等书(上图,Freud 的书)。


Freud 成功的开创了精神分析学说,成为世界上最著名的精神心理学研究和治疗大师。


1895年对 Freud 来说是一个不寻常的转折点,开拓后又放弃新生儿卒中领域,转攻自己热爱的精神分析,Freud 肯定是 “仰天大笑出门去,吾辈岂是蓬蒿人” 的心态。

现在 “新生儿卒中 - Neonatal Stroke” 或 “围产期卒中 - Perinatal Stroke” 的概念是指从胎儿28周到出生后28天期间出现的卒中,又称围生期卒中。“儿童卒中 - Pediatric Stroke” 则进一步把年龄扩展到18岁。


美国的 Karin B. Nelson 在2004年和2007年总结了新生儿缺血性卒中的临床表现和预后(上图)。


与成年人卒中类似,新生儿卒中也包括脑出血和脑缺血,其中脑缺血又包括脑动脉和脑静脉堵塞造成的脑缺血。


新生儿卒中虽然发病率不高,但并不罕见,而且后果严重,出现长期的残疾,包括脑瘫,癫痫和认知功能障碍。


对新生儿卒中,目前没有有效的预防和治疗措施。


Nelson 认为,估计与进化有关,为了减少生产时出血,在生产的前两天和产后第一天中,孕妇/母亲和胎儿/婴儿都处于高凝血状态,据说卒中风险增加了34倍。


有证据显示,新生儿的凝血系统不成熟,有凝结血块的倾向,另外胎盘对凝血功能也有影响。此外,凝血酶和脂蛋白的含量都有所改变。

俗称:从小看大,三岁看老,小与老似乎在冥冥之中直线相连,连卒中也是如此。


人一生有两个时期最容易得卒中,一个是胎儿和新生儿时期,另一个是老年时期,而且在这两个时期,卒中的死亡率最高,致残性也最强。


新生儿卒中与老年人卒中的病因和发病机理完全不同。老年人像一辆破车,多有动脉硬化,糖尿病,高血压和吸烟等各种危险因素。而新生儿却如同一张白纸,没有负担。


另外,新生儿卒中的临床表现与成人卒中完全不一样,多以肌张力低,呼吸暂停或者癫痫发作起病。


很多新生儿卒中往往是因为癫痫发作,导致医生要求神经影像评估,从而发现脑梗死。


神经影像 CT 和 MRI 的进步,增加了新生儿卒中的诊断率(上图,5天新生儿左大脑中动脉阻塞,图引自 Karin Nelson 2004)。


其中大概三分之一的新生儿卒中是在出生四五个月以后,因发育迟缓而引起警惕,通过神经影像发现陈旧性梗死灶。


回顾历史,Nelson 认为,十九世纪末期报导的新生儿瘫痪病人,多数没有创伤或感染史,有可能属于新生儿卒中。

那么新生儿卒中是怎么被发现和定义的呢?历史的序幕是在三步曲中缓缓拉开的。


第一步是英国骨科医生 William John Little(1810-1894,上图左)在1843年首先观察到有些早产儿或出生时发生缺氧损伤的小儿,出生后出现痉挛性瘫痪,来到骨科求医,他称之为 “出生伤 - Birth Injuries”。


Little 认识到如下三个环节,围产期缺氧,引起脑损伤,导致出生后发生痉挛性瘫痪。


英国的神经内科医生 William Gowers(1845-1915,见 Gowers 一章)在此基础上进一步发挥,1888年他把瘫痪与新生儿的难产联系在一起,称之 “产瘫 - Birth Palsy”。


第二步是加拿大神经内科医生 William Osler(1849-1919,上图中) 1887年命名 Little 报导的这种现象为 “脑瘫 - Cerebral Palsy”,并且出版了第一本脑瘫的专著 “儿童的脑瘫 - The Cerebral Palsies of Children”。


第三步则是奥地利神经内科医生 Freud(上图右)首先在1895年提出很多新生儿脑瘫与成年人瘫痪的病因是相同的,包括脑血管破裂,脑栓塞和脑血栓形成,正式定义了新生儿卒中。


Freud 还首次提出,新生儿脑瘫不仅可以发生在出生时,但是主要发生在出生前的妊娠时期。


可惜人们完全忽视了 Freud 新生儿卒中发生在妊娠期的观点,使新生儿卒中的研究有气无力,百年不振。


Freud 放弃新生儿卒中研究又何尝不是因为缺乏共鸣, “大梦谁先觉,平生我自知。草堂春睡足,窗外日迟迟”。

英国的骨科医生 William John Little 在1843年首先在伦敦妇产科协会的讲演中描述了新生儿的 “出生损伤 - Birth Injuries”。


Little 讲演的题目是 “人体畸形的病程和治疗 - On the Nature and Treatment of the Deformities of Human Frame”,主要讨论小儿长期痉挛和瘫痪后,关节的挛缩和畸形。


后来有位听众回忆说,Little 例举了一例因生产时间延长出现新生儿瘫痪的病人,尸检发现有脑出血。


以上述讲演为基础的文章发表在1843年的 “柳叶刀 - Lancet” 上(上图)。


Little 提出出生脑损伤的概念和定义:围产期缺氧导致出生后畸形和瘫痪,核心机理是脑缺氧损伤。


1861年 Little 在他的博士论文答辩时(过去英国的博士论文答辩,往往是在行医多年后才举行)列举了他二十年中收集的两百多例病人,认为早产儿和出生时缺氧,可以造成永久性神经系统损伤和痉挛瘫痪。


在 Little 30年的呼吁下,过去几乎无人关注的新生儿脑损伤瘫痪开始成为一种新型疾病。


因此,“千淘万漉虽辛苦,吹尽狂沙始到金”,痉挛性脑瘫也被称为 Little 氏病。

有人说,Little(上图左)小时候的多病和小儿麻痹症残疾,马蹄内翻足,激发了他研究出生期脑损伤的动力。


Little 27岁从医学院毕业,后来遇到一位德国骨科医生,为他做了重建手术,纠正了他的马蹄内翻足。


有必要指出,在 Little 之前,1808年发明 “精神病 - Psychiatry” 一词的 Johann Christian Reil(1759-1813)在1812年首次报道了新生儿瘫痪病人出现脑萎缩现象。


新生儿瘫痪伴脑萎缩明确的病理证据来自1829年法国的 Jean Cruveilhier(1791-1874,见 Cruveilhier 一章),1834年法国的 Claude Francois von Lallemand(1790-1854,见 Lallemand 一章)和1835年奥地利的 Carl Rokitansky(1804-1878,见 Rokitansky 一章)的尸检病例观察。


德国的 Eduard Heinrich Henoch(1820-1910,上图右)1842年在他的博士论文 “脑萎缩 - De Atrophia Cerebri” 中描述了脑萎缩与新生儿偏瘫的关系。


虽然上述的这些报道都早于 Little 的观察,但是 Little 大张旗鼓地呼吁出生时脑损伤,引起了人们真正关注新生儿脑瘫。


另外,德国的 Rudolph Virchow(1821-1902,见 Virchow 一章)在1867年首先描述了 “脑室周围白质软化症 - Periventrichlar Leukomalacia”。美国神经病学会第一个女性成员 Sarah McNutt(1839-1930)1885年也报导了出生时脑出血,导致新生儿瘫痪。


当然,反复强调出生时脑损伤引起了产科医生的不滿,毕竟,谁不说俺工作好?

俗又称:时势造英雄。


在十九世纪末期,当人们需要一个既懂神经内科,又懂儿科的人来解决脑瘫之谜时,加拿大的神经内科医生,教育学家和历史学家 William Osler(上图左)出现了。


Osler 1872年毕业于加拿大的 McGill 大学,去英国和德国留学,尤其是师从著名的 Rudolph Virchow(上图右),继承了 Virchow 病理发现与临床观察结合的诊断标准。


1887年 Osler 创造了 “脑瘫 - Cerebral Palsy” 一词来描述 Little 所提到的痉挛性瘫痪现象。


1888年,Osler 做了五个讲座,题目是 “儿童的脑瘫 - The Cerebral Palsies of Children”,讲演内容在1889年出版为 “儿童的脑瘫” 专著。


在 “儿童的脑瘫” 书中,Osler 讨论了151个病人,按临床瘫痪的表现和病理发现做了三个分类:新生儿偏瘫,双侧痉挛性偏瘫和痉挛性截瘫。


需要指出的是,一年后,美国另外两位神经内科医生 Bernard Sachs(1858-1944)和 Frederick Peterson(1859-1938)报导了140例病人,他们的分类与 Osler 类似。

Freud 是最后出场的,但是他清楚的定义了很多新生儿瘫痪是因为新生儿卒中,而且病变往往出现在出生之前。


开创一个新的观点,首先要正本清源。Freud 反对 Osler 提出新生儿惊厥和癫痫导致瘫痪的提议,他虽然赞同 Little 提出 “出生窒息 - Birth Asphyxia” 导致偏瘫和截瘫的设想,但是他反对 Little 有关新生儿脑瘫,单纯是出生损伤所致的观点。


Freud 指出,有些婴儿在出生时遭受窒息,却并没有发生新生儿脑瘫,而有些没有发生出生时窒息的婴儿,却出现了新生儿脑瘫。


同时 Freud 认为,新生儿脑瘫的分类只能依赖临床表现,而不能使用病理检查的发现,因为新生儿脑的可塑性,病理检查不仅可能发现原发病变,同时还可能发现继发病变或者修复过程的改变,所以不易找出真正的与临床表现相对应的原发改变。


除了指出同行的不足,Freud 还纠正了艺术家的错误,因为脑瘫也成了艺术家的主题,包括荷兰画家 Pieter Brueghel the Elder(1525-1569)1568年的 “瘸子们 - Cripples(上图左)“ 和西班牙画家 Jesepe de Ribera(1591-1652)1642年的 “马蹄内翻足 - The Clubfoot(上图右)”,都收藏在巴黎的卢浮宫里。Freud 指出 Ribera 其实画的是痉挛性偏瘫,而不是马蹄内翻足。


大概 Freud 的观点太超前,在他的时代得不到大家的认可。直到1980年一项美国国立卫生院主持的大样本调查发现,只有10%的新生儿卒中病人有出生窒息病史,因此,支持 Freud 产前脑发育异常导致新生儿卒中的理论。


思想超前的人永远是孤独的,谁让 Freud 能感到 “世人皆浊我独清,世人皆醉我独醒” 呢。

虽然小儿神经内科是在1950年之后才正式出现的,人类有关脑瘫的历史可以追溯到古老的埃及。


三千多年前,Akhenre Setepenre Siptah(死于公元前1190年,死时大概16岁)是古埃及的一个 “法老 - Egyptian Pharaoh”,埃及第19朝代的君主(公元前1196-1190)。


检查 Siptah 的木乃伊时人们发现他左脚畸形,生前应该是瘸瘫的。


因此,有人提出 Siptah 是脑瘫/新生儿卒中最古老的身体证据。


古希腊的 “希波克拉底 - Hippocrates(公元前460-370,见希波克拉底一章) 在2400多年前已经描述了癫痫,脑瘫和其他的小儿神经异常。


古希腊神话中的铁匠神 Hephaestus 躯体畸形,有马蹄内翻足,似乎是以新生儿脑瘫长大后为形象的。


为了预防新生儿脑瘫和肢体畸形,人们往往把新生儿像木乃伊一样紧紧的用布裹起来 - Tight Swaddling,正如意大利画家 Andrea Mantegna(1431-1506)1465年所画的主耶稣出生后被紧紧的裹了起来(上图左)。


另外,脑瘫在过去沒有治疗办法,宗教治疗就成了唯一的手段。意大利画家拉菲尔 - Raphael(1483-1520)1515年为罗马的西斯汀教堂做了挂毯,其中一副是主耶稣的学生 John 和 Peter “治愈瘸子 - The Healing of the Lame Man”(上图右)。


在1600年之后,文献中已经出现小儿舞蹈症,脑积水,出生损伤,脑瘫,脊柱裂和脊髓灰质炎的经典描述。

有人说,发明了 “神经内科 - Neurology” 一词,英国的 Thomas Willis(1621-1675,见 Willis 一章,他首先完整地描述了基底动脉环,上图)第一个描述了新生儿卒中。


1662年,Willis 记载了一个新生儿出现癫痫,出生一个月内死亡。同时,他发现孩子的母亲已经生过三个孩子,都死于同样的情况。


于是,Willis 做了尸体检查,发现新生儿有脑出血,但是脑出血的部位描写的不清楚。


1672年,Willis 又描述了一例新生儿感染性脑静脉窦血栓形成造成的脑梗塞。


脑卒中的研究在 Willis 之后开始发展,意大利的 Giovanni Morgagni(1682-1771,见 Morgagni 一章)提出偏瘫出现在脑损伤的对侧,他还在1769年描述了一例新生儿脑组织有液化的改变。瑞士的 Gerard van Swieten(1700-1772,见 Swieten 一章)首先提出心源性栓塞造成卒中。


英国的 Matthew Baillie(1761-1823,见 Baillie 一章)首次发现脑出血是因为脑血管病变破裂所致(虽然他没有认识到,脑血管病变也会导致脑缺血)。英国的 John Cheyne(1777-1836,见 Cheyne 一章)在1812年尸检中发现卒中不是因为血管充血,而是因为脑贫血。德国的 Rudolf Virchow 在1856年显示血管堵塞造成脑梗塞。


人类第一个神经内科主任,法国的 Jean-Martin Charcot(1825-1893,见 Charcot 一章)在他 “脑偏瘫” 一书中,展示了内囊和基底节脑血流的支配和病变脑组织定位。英国的 John Hughlings Jackson(1835-1911)提出大脑中动脉血流异常导致偏瘫的概念。


上述这些脑血管病研究的突破,使得新生儿卒中的研究成为可能。

多项研究提示新生儿卒中与成人卒中有相似之处,也是男性略多,达60%。


与成人卒中不同,新生儿卒中脑出血和脑缺血发病率类似,虽然脑缺血可能更常见,而成人脑缺血可以高达85%。


几乎三分之一的新生儿卒中都是 “原因不明的 - Idiopathic”。其他病因包括心源性栓塞,动脉病,血液病,烟雾病,血管炎和感染。


新生儿卒中与成年人卒中的表现完全不同,高达40%的新生儿卒中没有临床症状。


有研究显示,20-40%的新生儿卒中病人死亡(上图引自 Karin Nelson 2004),以男性偏高。高达80%的生存者有神经功能,认知功能,行为和情绪异常,四分之一的新生儿卒中生存者出现癫痫。


新生儿卒中的复发率可以高达15%到20%。


现在世界上多数发达的国家都有了小儿神经内科这个专业。至少在美国,很多小儿卒中神经内科医生,同时看成人和儿童的卒中病人。

Freud 出生于奥地利帝国,现在属于捷克的一个小镇 Moravian。父母来自 Galicia,界于现在的乌克兰和波兰地区。父亲 Jakob Freud(1815-1896)是个毛线商人,母亲 Amalia Nathansohn(1835-1930)是他父亲的第三任妻子。一家人口众多,家境贫穷(上图左右,Freud 与父母合影)。


有意思的是,Freud 在出生时脑袋包在 “羊膜囊里 - Caul”,但是他并没有窒息,也就没有出现脑瘫。不知道这是不是 Freud 反对 Little 只有出生时缺氧造成脑瘫理论的原因之一。


当时的犹太文化是出生在羊膜囊里会带来好运气,结果 Freud 长大后真的非常成功,但也非常不幸。


据说,Freud 在中小学期间学习成绩很好,精通德语,法语,意大利语,西班牙语,英语,希伯来语,拉丁语和希腊语。


十七岁的 Freud 1873年进入 “维也纳大学 - University of Vienna”,1881年25岁时获得医学博士学位,去了维也纳总院。


先研究了三年神经解剖,Freud 发现脊椎动物和非脊椎动物的神经都是一样的。


1885年,Freud 发现胎儿的脑中只有少数有髄鞘的神经纤维。

作为一个小医生 Freud 还在梅毒病房工作了一年,研究梅毒有关的神经内科和神经病理。在此期间,他发表了一篇关于脑出血的文章。


1885-1886年 Freud 去了法国,在巴黎著名的 Salpetriere 医院,师从世界上第一位神经内科医生 Jean-Martin Charcot 三个月。Freud 帮助 Charcot 把他的神经病学教科书从法语翻译为德语。


在返回维也纳之前,Freud 去了柏林,花了几个星期的时间师从 Adolph Baginsky(1843-1918)学习儿科,因为他知道他要回去做儿童医院的神经内科主任。


返回维也纳之后,Freud 成为维也纳市第一所儿童医院的神经内科主任。


功成名就,娶妻生子,1986年 Freud 与 Matha Bernays(1861-1951)结婚(上图),生了六个孩子。


1888年,Freud 第一次在两例儿童上描述了 “同侧偏盲 - Homonymous Hemianopsia” 与脑瘫的关系。


1891年他出版了他的第一本书 “失语症的研究 - On the Aphasias:a Critical Study”。


Freud 对儿童病人观察细致,检查认真,发明了多种体检方法,甚至提出新生儿脑瘫的悖论,既 “没有瘫痪的脑瘫 - Cerebral Palsy without Paralysis”。


医学院毕业21年之后,1902年 Freud 也终于成为了维也纳大学没有薪水的教授。

1982年美国的 Pasquale Accardo 评论了 Freud(上图)对新生儿脑瘫的三大贡献,一是他建立了分类体系,大体上沿用至今,二是他指出,临床症状与神经病理损伤关系模糊,没有明确的定位,三是他描述了多种儿童运动障碍综合征。


作为一个神经病理学家,在新生儿卒中研究中,放弃病理定位,对 Freud 来说无疑是一个创举。


认识到婴儿的大脑与成人不同,婴儿的大脑有损伤,但还有活力十足的修复和发育成长,Freud 超前于人的观点,可惜在当时无人接受。而他在新生儿神经内科成绩出色,如日中天之时,却决定改行,研究他真心喜爱的精神分析,令人不得不说他有才华,有胆略,有性格。


在人生大道上 Freud 是成功的,也是不幸的。他的成功,是他对神经和精神学科做出贡献,他的不幸,是因为他是那个时代的犹太人。虽然他在1902年终于被提升为没有薪水的教授,他的合同每年必须重新签订,经常需要靠托关系,送礼才能维持。纳粹德国兼并奥地利之后,对犹太人包括 Freud 一家的迫害越来越严重。


1938年,Freud 一家从奥地利逃到了英国,躲避纳粹,但是他的癌症加重,一年后他与医生达成协议,由医生注入过量的吗啡而安乐去世。


与既成功又不幸的 Freud 相比,现在的卒中学者应该是幸福的了,既可以热爱工作,又可以享受人生,还可以不计名利,像是宋人朱敦儒的西江月所述:


日日深杯酒满,朝朝小圃花开。自歌自舞自开怀,无拘无束无碍。


青史几番春梦,黄泉多少奇才。不须计较与安排,领取而今现在。

中国北京大学第一医院儿科主任姜玉武(上图)教授称赞弗洛伊德对新生儿神经病学及脑性瘫痪,简称脑瘫,的贡献确实值得尊敬。


姜教授说,弗洛伊德第一个定义了新生儿脑卒中;把新生儿卒中的病因分为产前、产时、产后三类;提出新生儿脑瘫的分类依赖临床表现,这些观点即使到今天,仍然具有重要的指导意义。


新生儿卒中的表现很不特异,与成人甚至儿童卒中的表现都很不相同,如果临床医生对于此症的意识不强,很难早期发现、诊断,更难于预防。


姜教授指出,Osler 提出和强调的医生 “床旁 - Bed-Side” 实践是至关重要的。没有足够的床旁实践经验,可能会错过新生儿卒中的诊断,延误治疗的时机。


“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行


其实,只要临床能够想到新生儿卒中这个疾病,利用各种影像学技术,确诊并不困难。


姜教授说,从弗洛伊德的经历来看,老一辈学者们经常强调的神经-精神不分家,还是非常有道理的,也是今后儿童神经专科实践中需要加强的。

新加坡国立大学杨潞龄医学院精神医学系的封磊(上图)助理教授感叹,弗洛伊德还有在小儿卒中领域众所未知的学术贡献。


长久以来,弗洛伊德的代表性成就是精神分析理论,以及由此发展出来的精神分析和动力性心理治疗,影响了精神医学和临床心理学的发展。


封教授笑道,“仰天大笑出门去”,也许不合时宜,虽然唐代诗人李白确实写的是《南陵别儿童入京》,毕竟神经科也一样精彩,研究小儿卒中并非都是蓬蒿草民。


大概与五彩斑斓,丰富多彩的精神现象,通过梦境、自由联想进入未知精神世界并以此修复和治疗相比,小儿卒中的确显得有些枯燥乏味。


封教授认为,弗洛伊德思想体系的影响超出了医学和心理学,影响了哲学、社会学、人类学,甚至电影和文学艺术。小儿卒中领域的小试牛刀对于弗洛依德后期巨大成就必定有莫大关系。


“高歌取醉欲自慰,起舞落日争光辉


封教授说,1895年不仅是弗洛伊德学术的转折点,离开小儿卒中,投身精神分析,39岁的他还同时停止了性生活,一心入梦,一梦不醒。

加拿大多伦多大学生理系的冯中平(上图)教授称赞费洛伊德为新生儿卒中定义的医学前驱。


弗洛伊德独特的综合判断思维能力以及详尽的临床观察,奠定了新生儿卒中与脑瘫的关系,开创了新生儿卒中研究的新领域。


冯教授也感叹老年卒中近年已经成为研究热点,临床和基础突破,科学技术发展,新的治疗手段层出不穷,而新生儿卒中在弗洛伊德百年之后,仍有待引起重视。


虽然新生儿和成年人卒中都基本分为脑出血和脑缺血,但是病因,病理生理和脑损伤的机制各不相同。


冯教授说,新生儿卒中的早期处理主要是支持疗法,氧气补充和轻度低温。药物治疗的靶点依旧在发掘探索之中。


皆为一生一世,难得尽力尽心。


冯教授倾佩弗洛伊德继新生儿卒中之后,在神经精神及心理医学研究的重大贡献,人一生经历有限,他却能处处成功,与他的判断和执着密切相关。

Freud 热爱 “莎士比亚 - William Shakespeare”(1564-1616)的戏剧,一生中反复读过多遍。有人说,他的精神分析受到了莎士比亚的影响。


所以我想引用莎士比亚的一首诗来结束对 Freud 的纪念。


英国戏剧大师莎士比亚在 “查理国王三世 - King Richard III(上图)” 一剧中,描述了查理三世可能因出生时缺氧而成为新生儿脑卒中瘫痪的临床特征。如下是查理三世第一幕,第一节 - Richard III, Act 1, Scene 1:


我缺少这个公平的比例,

I that am curtailed of this fair proportion,

通过分解自然才把体形窃取, 

Cheated of feature by dissembling Nature,

诡异的,未完成的我被提前送出,

Deform’d, unfinish’d sent before my time

进入这大千世界,半体分离,

Into this breathing world, scarce half made up,

如此的蹩脚,真不合时宜,

And that so lamely and unfashionable,

犬对着我咆哮,怪我体怪形畸。

That dogs bark at me as I halt by them。



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