修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤术中颅底重建的临床疗效--《中华神经外科杂志》2020年第1期颅内肿瘤

2020-07-05 陈政源 王镛斐 等

1

由陈政源、寿雪飞、沈明、何文强、张柯怡、赵曜、李士其、钟平、王镛斐在《中华神经外科杂志》上发表的“神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤术中颅底重建的临床疗效”,欢迎阅读、分享。

神外资讯【中华神外】专栏,每周发布一篇精选文章,今天刊登的是由复旦大学附属华山医院神经外科陈政源、寿雪飞、沈明、何文强、张柯怡、赵曜、李士其、钟平、王镛斐《中华神经外科杂志》2020年第一期颅内肿瘤上发表的神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤术中颅底重建的临床疗效,欢迎阅读。



神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤术中颅底重建的临床疗效


摘要

目的:

总结神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤术中颅底缺损的修补策略和疗效。


方法:

回顾性分析2011年4月至2016年2月于复旦大学附属华山医院神经外科接受神经内镜经鼻入路颅底肿瘤切除术中出现颅底缺损的202例患者的颅底重建疗效。术中根据硬膜缺损直径和脑脊液流量将颅底缺损分为Ⅰ~Ⅲ级,对不同分级的患者采用相应的颅底重建策略。


结果:

202例患者中,颅底缺损Ⅰ级者占15.8%(32例)、Ⅱ级者占24.3%(49例)、Ⅲ级者占59.9%(121例)。术后发生脑脊液鼻漏6例(3.0%),接受再次神经内镜修补手术后均获得成功。术后颅内感染4例(2.0%),予以抗感染治疗后均痊愈。1例(0.5%)老年患者手术后因长期卧床并发肺部感染死亡。


结论:

应用神经内镜修补颅底缺损安全、有效。根据不同颅底缺损分级采用相应的修补策略,可有效避免术后脑脊液漏的发生。


目前,神经内镜经鼻入路手术已成为处理多种颅底病变的重要手术入路,据统计,约20%的颅内肿瘤可通过此入路进行切除[1]。随着神经内镜经鼻入路颅底手术适应证的不断延展,脑脊液漏的发生率也不断升高。术中严密可靠的颅底重建是预防脑脊液漏的关键环节。复旦大学附属华山医院神经外科于2011年4月至2016年2月采用神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤患者518例,术中完成颅底重建202例(39.0%),取得了良好的临床疗效。现将治疗策略及疗效回顾性报道如下。

资料与方法


1.一般资料:518例患者的手术均由同一名神经外科医生主刀完成。202例行术中颅底重建的患者中,男114例,女88例;年龄范围为20~76岁(43±15)岁。其中垂体腺瘤109例(54.0%),颅咽管瘤71例(35.1%),鞍结节脑膜瘤13例(6.4%),其他鞍区肿瘤9例(4.5%)。所有患者或家属对手术知情同意并签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。


2.颅底重建的指征和分级标准:术中行颅底重建的指征包括,(1)鞍内肿瘤切除后鞍膈菲薄或鞍结节处蛛网膜隐窝呈裂隙状开放。(2)垂体腺瘤或脊索瘤等向硬膜内生长,突破鞍膈和颅底硬膜,肿瘤切除后鞍膈和颅底硬膜出现缺损。(3)神经内镜经鼻扩大入路切除颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等,因需行颅底硬膜开窗而导致颅底缺损。本中心根据硬膜缺损直径和脑脊液流量将颅底缺损分为3级:Ⅰ级,硬膜缺损仅为裂隙状或小孔状,少量脑脊液渗漏;Ⅱ级,硬膜缺损直径≤5mm,有明显的脑脊液漏;Ⅲ级,硬膜缺损直径>5mm,有大量脑脊液漏出。


3.颅底重建方法:(1)手术仪器包括直径4mm、长18cm的0°和30°广角神经内镜和外接显示器(德国Karl Storz公司),电磁手术导航系统(美国Medtronic SofamorDanek公司),超声多普勒系统和CUSA ExcelTM超声吸引器(美国Integra LifeSciences公司)。(2)采用神经内镜经鼻入路。患者行全身麻醉,取仰卧位,上半身抬高20°,肩下垫枕,头部后仰15°,右偏15°,面向术者。采用双鼻腔入路,两人四手操作方法。根据不同分级采用相应的颅底重建方法,Ⅰ级:主要见于鞍膈或鞍膈与鞍结节硬膜交界处蛛网膜隐窝的脑脊液渗漏,可采用小功率双极电凝皱缩封闭鞍膈漏口或使用软性可吸收的人工硬膜覆盖,明胶海绵填塞支撑,鞍底硬膜下再衬以一片硬性可吸收脑膜支撑,外覆生物蛋白粘合剂封闭加固(图1)。Ⅱ级:采用游离自体脂肪填塞漏口,软性可吸收人工硬膜覆盖,明胶海绵填塞和硬性可吸收脑膜支撑,外覆生物蛋白粘合剂封闭加固(图2)。Ⅲ级:采用多层修补法,硬膜下依次放置可吸收人工脑膜、游离自体脂肪块及自体大腿外侧阔筋膜,硬膜外采用带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖,生物蛋白粘合剂固定,最后以碘仿纱条支撑(图3);术后次日留置腰大池持续引流7d,以减少颅内压对修补材料的冲击;术后2周拔除碘纺纱条。


图1. 神经内镜经鼻入路切除垂体大腺瘤Ⅰ级颅底缺损患者的术中重建过程。A.肿瘤切除后,鞍膈可见小孔状漏口(箭头所示),脑脊液少量渗漏;B.使用小功率双极电凝皱缩封闭漏口;C.电凝后漏口粘合封闭。图2. 神经内镜经鼻入路切除垂体大腺瘤Ⅱ级颅底缺损患者的术中重建过程。A.垂体大腺瘤切除术后,鞍膈见较大漏口,明显脑脊液漏出;B.使用自体游离脂肪块填塞漏口;C.覆盖软性可吸收人工硬膜,明胶海绵填塞支撑。


结果


1.颅底缺损分级:202例患者中,Ⅰ级者占15.8% (32例),其中垂体腺瘤31例,颅咽管瘤1例;Ⅱ级者占24.3% (49例),其中垂体腺瘤40例,颅咽管瘤9例;Ⅲ级者占59.9% (121例),其中垂体腺瘤38例,颅咽管瘤61例,鞍结节脑膜瘤13例,其他鞍区肿瘤9例。


2.手术结果(图1~3):202例患者术中颅底重建手术成功率为97.0%(196例),其中6例(3.0%,3例垂体腺瘤,2例颅咽管瘤,1例鞍结节脑膜瘤)术后发生脑脊液鼻漏,接受再次神经内镜修补手术后均获得成功。术后颅内感染4例(2.0%),予以抗感染治疗后均痊愈。1例(0.5%)老年患者长期卧床后合并肺部感染死亡。


图3. 神经内镜经鼻扩大入路切除鞍上型颅咽管瘤Ⅲ级颅底缺损患者的术中重建。A.扩大入路切除肿瘤后颅底硬膜缺损,大量脑脊液漏出;B.软性硬膜置于最内层;C.置入自体脂肪;D.覆盖自体阔筋膜;E.带蒂鼻中隔黏膜瓣严密覆盖颅底;F.采用碘仿纱条外部支撑。


讨论


神经内镜具有利用自然解剖腔道抵近观察和全景术野等优点,现已成为切除颅底病变尤其是鞍区病变的重要技术手段[2-3]。据国外大宗病例报道,神经内镜经鼻入路颅底手术后脑脊液漏的发生率约为0.5%~12%[4]。脑脊液漏导致颅内与外界相通,易继发细菌性脑膜炎、脑脓肿。有文献报道,神经内镜经鼻入路颅底手术后颅内感染的发生率平均为1.8%,其中合并脑脊液漏者感染率可高达13%,而无脑脊液漏者感染率仅为0.1%[5-6]。因此,术中严密可靠的颅底重建是预防术后脑脊液漏和颅内感染的关键,而颅底有限的操作空间和复杂的解剖学结构常增加重建修复的难度。近年来,随着修补技术的改进和多种修补材料的出现[7],颅底重建后脑脊液漏的发生率大大降低,由10年前的20%~25%降低至1%~5%[8-9]。本组报道的神经内镜经鼻入路切除颅底肿瘤术中行颅底重建的202例患者中,一次修补成功率为97.0%(196例),二次修补成功率为100.0%,修补疗效与目前国内外文献报道的相当[8-10]。根据本中心大宗病例的修补经验,总结影响颅底重建成功率的关键因素主要有以下3点。


1.对颅底缺损准确评级并严密封闭漏口:目前,国内外神经内镜经鼻入路颅底手术中广泛认同采用人工硬脑膜、自体脂肪、自体筋膜、肌肉、游离鼻中甲黏膜瓣、带蒂鼻中隔黏膜瓣等材料修补颅底缺损,特别是对经鼻扩大入路出现的伴有高流量脑脊液漏的Ⅲ级颅底缺损具有切实可靠的修补效果[9]。该修补方法旨在利用不同修补材料的生物学特性,如脂肪具有疏水性,可起到水封作用;自体筋膜坚韧、吸收缓慢、易存活;带蒂鼻中隔黏膜瓣血供保留完整、生长快速、覆盖面广且贴合紧密等。将以上材料单用或者联合应用可显著提高颅底重建的成功率。Strickland等[11]对1002例经蝶垂体腺瘤切除术中出现颅底缺损的患者采用自体脂肪填塞、自体筋膜覆盖、生物胶封闭的修补策略,修补成功率达到97.4%。Gondim等[12]对301例垂体腺瘤切除术中出现的低流量颅底缺损患者采用人工硬膜内衬、自体脂肪填充、自体筋膜覆盖;对高流量颅底缺损的患者再辅以带蒂鼻中隔黏膜瓣外部支撑的方法,修补成功率达到98.4%。


虽然颅底缺损的修补成功率较以往已出现了极大提高。然而,笔者认为不应只局限于关注缺损的修补效果,更应注意保障患者的围手术期安全、改善就医体验、提高患者术后的生命质量。应严格把握取脂、取自体筋膜及制备带蒂鼻中隔黏膜瓣的指征,避免不必要的有创操作给患者带来附加损害,如取脂切口处感染、积液、愈合不良、肌肉血肿及影响皮肤美观,制备带蒂鼻中隔黏膜瓣后出现塌鼻、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥等并发症。本文所述修补策略的最大优势在于建立了术中颅底缺损的分级评价体系,强调应根据缺损的严重程度采取适宜的重建策略,在保证修补效果的前提下降低附加损害。本中心诊疗经验显示,Ⅰ级颅底缺损主要见于鞍膈或鞍膈与鞍结节硬膜交界处蛛网膜隐窝的少量渗漏,修补时使用双极电凝皱缩封闭鞍膈漏口或使用软性可吸收人工硬膜覆盖,明胶海绵填塞、硬性可吸收脑膜支撑,常可取得较好的疗效。Ⅱ级颅底缺损的修补可采用游离自体脂肪填塞漏口,软性可吸收人工硬膜覆盖,明胶海绵填塞和硬性可吸收脑膜支撑。对于Ⅲ级颅底缺损,我们推荐采用人工硬膜、自体脂肪、阔筋膜、带蒂鼻中隔黏膜瓣进行多层重建,碘仿纱条进行底部支撑。带蒂鼻中隔黏膜瓣的正确使用对提高修补疗效尤为关键,应注意以下几点:(1)黏膜瓣需要缺损硬膜邻近的骨质作为贴敷支撑点,故要求骨窗边缘的窦腔黏膜被完全剥离以利于黏膜瓣与骨面充分贴合并生长,避免遗留死腔。(2)颅底骨窗面积应大于硬膜缺损面积,制备的黏膜瓣面积也需足够大,将黏膜瓣同时与硬膜、骨质充分贴敷并严密覆盖缺损处的周围腔壁;修补后反复检查,避免因覆盖不全导致术后脑脊液漏。(3)需注意神经内镜下精细操作,避免损伤黏膜瓣供血动脉或过度扭转黏膜瓣而出现缺血性坏死。


2.减少颅内压冲击:关于术后是否应留置腰大池引流目前仍存在争议[13]。有研究者认为,腰大池引流减压效果并不确切,相反增加了术后低颅压、颅内感染、气颅等并发症的风险[14]。根据本组患者的治疗效果分析认为,Ⅰ级和Ⅱ级颅底缺损在严密封闭漏口后可不行腰大池引流术;但对于伴有高流量脑脊液漏出的Ⅲ级颅底缺损患者,腰大池引流术具有重要的作用。首先,避免了颅内脑脊液的冲击和渗漏,提供了有利于缺损处硬膜、自体阔筋膜及黏膜瓣快速生长粘合的条件[15];其次,由腰大池引流引起的医源性颅内感染并不多见。Ivan等[16]报道,高流量脑脊液漏患者术后留置腰大池引流并不显著增加颅内感染的风险。相反,通过肉眼观察脑脊液澄清度,每天监测脑脊液的常规和生化指标有助于早期发现感染,特别是部分鞍区肿瘤患者术后常辅以糖皮质激素治疗,此类患者如若发生感染,早期由于免疫抑制作用可能缺乏高热、头痛等典型表现,此时通过每日观察脑脊液澄清度有助于尽早采取更为积极的抗感染策略。然而,需要注意的是,高龄患者往往会因腰大池引流后卧床时间延长而导致肺部感染及下肢深静脉血栓形成的风险增高,此类患者是否应放置腰大池引流以及留置时长需谨慎评估,此时腰大池引流仅适用于感染及血栓形成风险小的患者,同时应密切评估争取尽早拔除。有研究者认为,此类患者行腰大池引流时长不宜超过48h[16-17]


3.严格的术后管理及护理宣教:严格的术后管理及全面的护理宣教也是影响脑脊液漏修补成功率的重要因素。颅内感染是经鼻颅底手术后的常见并发症,第一、二代头孢菌素难以通过血-脑屏障,脑脊液浓度低,抗感染效果不佳。因此,对于术中Ⅱ~Ⅲ级的颅底缺损者,建议使用第三代头孢菌素(头孢他啶、头孢曲松),必要时可联合美罗培南及万古霉素[18]。同时应重视对患者及家属的术后宣教,指导患者适量活动,严格避免患者情绪激动及过度用力,如弯腰提重物、剧烈咳嗽、用力大便等可能增加颅内压的动作;对排便困难的患者早期使用导泻剂、乳果糖等。


综上所述,应用神经内镜经鼻入路修补颅底缺损具有微创、全景术野、漏口定位准确、并发症少等优点,目前已成为治疗经鼻入路颅底肿瘤切除术后颅底缺损的首选方法。术中应注意对颅底缺损进行正确分级,然后根据不同分级来采用相应的修补策略。随着颅底重建技术的革新、修补材料的研发及术者经验的不断积累,脑脊液漏将不再是阻碍经鼻入路手术发展的难题。研发出能代替带蒂黏膜瓣的新型材料也将指日可待。


参考文献




版权声明


神外资讯APP所发表的作品包括但不限于文字、图片、视频的版权均为主办方/原作者及神外资讯所有,未经神外资讯明确授权,任何人不得以改编、裁切、复制、转载、摘编、录制等直接或间接的方式盗取任何内容。经神外资讯授权使用的作品,应在授权范围内使用,并请注明来源:神外资讯。如有违反,神外资讯将保留进一步追究侵权者法律责任的权利。神外资讯欢迎个人转发、分享本号发表的作品。