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同侧纵裂经楔前叶入路的显微解剖及临床应用

2020-07-04 王斌 李信晓

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脑室内病变由于位置深在、血管分布复杂及与白质纤维的关系密切,手术治疗具有挑战性。

意大利威尼托特雷维索Ca'Foncello医院的Lorenzo Pescatori等通过尸头解剖,对脑室三角区侧壁和颞角的白质纤维进行显微解剖研究,探索从同侧纵裂经楔前叶入路安全切除该区域的病变,保持白质纤维的解剖和功能完整,结果发表于2020年2月的《Neurosurg Rev》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Pescatori L, et al. Neurosurg Rev. 2020 Feb 8. doi: 10.1007/s10143-020-01244-z. [Epub ahead of print]】


研究背景



脑室内病变由于位置深在、血管分布复杂及与白质纤维的关系密切,手术治疗具有挑战性。尤其是三角区和颞角的侧壁几乎全部被功能性白质纤维所覆盖,此部位的肿瘤手术入路选择更加困难。意大利威尼托特雷维索Ca'Foncello医院的Lorenzo Pescatori等通过尸头解剖,对脑室三角区侧壁和颞角的白质纤维进行显微解剖研究,探索从同侧纵裂经楔前叶入路安全切除该区域的病变,保持白质纤维的解剖和功能完整,结果发表于2020年2月的《Neurosurg Rev》在线。


研究方法



研究选取10例经10%福尔马林固定的新鲜大脑标本,采用Klingler技术从大脑外侧面、底面和内侧面逐步解剖,识别覆盖三角区侧壁和颞角的白质纤维。再对10例新鲜、未灌注福尔马林固定的成人尸头标本,行同侧纵裂经楔前叶入路模拟操作。最后,结合尸头标本研究结果,对3例累及三角区和颞角病变患者行手术切除。

研究结果



解剖学结果显示,侧脑室房部在丘脑正上方与侧脑室体部相通,在丘脑正下方与颞角相通,正后方与枕角相通(图1)。侧脑室顶从前向后分别由胼胝体体部、压部和毯部纤维形成。侧脑室内侧壁上部由胼胝体球构成,覆盖于大钳上;下部为禽距,覆盖于距状沟深部。侧脑室底部为侧副三角表面,于侧副沟上方。外侧壁前部由尾状核体部构成,后部由毯部纤维组成;内侧壁由脉络丛血管组成。识别房部的解剖学标志为缘上回。颞角位于颞叶内侧,颞中回深部,其底部内侧由海马组成,外侧由侧副隆起构成;顶部内侧部由丘脑下外侧表面和尾状核尾部构成,外侧部为毯部纤维表面。颞角内侧壁的唯一解剖识别标志为脉络裂。


图1. 采用Klingler技术从外侧面进行解剖。bc:胼胝体体部;spl:压部;b:胼胝体球;ca:禽距;ct:侧副三角;h:海马;ce:侧副隆起;cf:脉络裂;ss:矢状层(束)。


切除额叶、顶叶和颞盖皮质,一直延伸至侧裂外周,可看到岛叶及上纵束(图2a)。上纵束的水平部、垂直部和弓状部分别连接额叶与舌下小叶,颞上回和颞中回的后部与顶下小叶连接,及颞后部与前额叶区域相连。确定上纵束后,切除岛叶皮质识别最外囊背侧核腹侧部纤维。腹侧部由厚的纤维组成,构成钩束和下额枕束。钩束位于岛阈表面的下方,下额枕束由岛阈下方穿过前额区背侧至钩束,向颞中、后区域走行的纤维组成。去除最外囊和屏状核,继续由外向内解剖,可见外囊。


切除钩束、下额枕束、外囊及壳核,可见前连合、苍白球和内囊(图2b)。内囊包含内囊前肢、体部、后肢,内囊晶状体后部和内囊豆状核下部。内囊晶状体后部含有视放射纤维。


图2. a.采用Klingler技术显示上纵束垂直部和水平部(SLFv、SLFh)、钩束(UF)及下额枕束(IFOF)。b.采用Klingler技术从外侧面进行解剖。去除上纵束、岛叶、下额枕束、钩束、屏状核、壳核和前连合后,显示的纤维束为苍白球(gp)周围的视放射延续部分,将其从尾状核分离,可见内囊(IC)。Ica:内囊前肢;ICg:内囊膝部;ICp:内囊后肢;ICr:内囊晶状体后部;ICs:内囊豆状核下部;a:杏仁核。


视辐射分为前、中和后束三部分(图3a和b)。前束也称为Meyer环,中束和后束覆盖于颞角外侧壁、侧脑室房部和枕角。纤维束起始向为后外侧走行,从外侧到颞角、侧脑室房部,再到枕角。后束向后方走行,形成侧脑室外侧壁和房部顶壁的一部分及枕角,止于距状裂前唇。去除视辐射中束和后束纤维,可见从胼胝体下行的纤维束,称为胼胝体毯部。


图3. a.采用Klingler技术从外侧面进行解剖。暴露内囊晶状体后部和内囊豆状核后部的纤维束。视辐射与顶桥束和枕桥束共同构成矢状层(束)(ss)。b.视辐射(or)底面观,Meyer环(MI)和临近神经结构形成侧脑室房部(ac)内侧壁和外侧壁,包括胼胝体球(b)和胼胝体毯部(t)。fm:大钳。


大脑底面重要的解剖学标志为侧副沟,区分颞下回与梭状回,分别构成颞角底部和侧脑室房部的侧副隆起和三角部。去除颞叶底部灰质和对应侧副沟皮质下U型束,可见下纵束。沿吻-尾侧端和内-外侧分离下纵束,向下即可进入颞角和侧脑室房部(图4a和b)。内侧面关系最密切的解剖学标志是胼胝体沟、扣带沟及其缘支、顶枕沟及距状裂(图4c和d)。扣带回位于胼胝体和胼胝体沟之间,楔前叶位于扣带沟缘支和顶枕沟之间,楔叶位于顶枕沟与距状裂之间。在颞下区与顶下小叶交界处的侧脑室房部和颞角连接处,外侧面由浅到深分别由上纵束水平部后部、上纵束垂直部前部、弓状束、下额枕束、内囊晶状体后部和内囊豆状核下部、及胼胝体毯部纤维覆盖。与内侧面相关的白质纤维结构是侧脑室房部、扣带回和大钳。


图4. a.颞叶底面解剖,暴露下纵束(ILF)。b.去掉下纵束,从下方进入颞角(th)和侧脑室房部(a)。c.内侧面解剖,去除扣带皮质,在胼胝体上方显露扣带束(C)。内侧面相关的解剖学标志:顶枕沟(黑色箭头)、距状裂(白色箭头)、楔前叶(pre-cu)和楔叶(cu)。切开皮质,进入位于侧脑室房部、扣带回正上方的楔前叶底部。d.解剖内侧面,暴露侧脑室。Fh:额角;cm:侧脑室中央部;a:侧脑室房部;oh:枕角;cn:尾状核。


在尸头标本上,模拟同侧纵裂经楔前叶入路。将尸头固定于Mayfield头架上,四分之三俯卧位,侧倾15-20度;借重力作用使大脑半球离开大脑镰,以减少牵拉而扩大纵裂间的术野(图5a和b)。作以中线为中心的顶枕马蹄形皮瓣和以上矢状窦为中心的顶枕骨瓣,作硬脑膜瓣翻向上矢状窦侧。楔前叶位于扣带沟边缘支与顶枕沟之间,后者深部有顶枕动脉容易辨认。扣带回位于扣带沟和胼胝体沟之间。在靠近扣带回的楔前叶下段,垂直于顶枕沟行10~20mm的皮质切口,进入三角区。通过抬起皮质切开的前部,沿着脉络丛直达脉络膜裂,暴露颞角的后半部分。


图5. 在新鲜、非福尔马林固定的尸头标本上模拟手术入路。a.经楔前叶入路暴露脑室(vc)和颞角后部。脉络丛(chp)清晰可见,也可看到楔前叶(pre-cu)、胼胝体压部(spl)及扣带回(C)。b.采用Klingler技术显示纵裂间经楔前叶入路至侧脑室房部的手术入路。Fm:大钳;spl:胼胝体压部;b:胼胝体球;vc:脑室;t:毯部;ss:矢状层(束)。


结论



研究者采用该手术入路治疗三角区海绵状血管畸形伴脑室内出血、三角区脑膜瘤及三角区和颞角后半部囊性肿瘤患者,效果满意,预后良好。总的来说,对于累及三角区和颞角后三分之一的肿瘤,同侧纵裂经楔前叶入路是一种安全有效的手术途径。


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