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张明山主任:乙状窦后入路切除听神经瘤遇见高位颈静脉球的处理

2020-06-28 张明山

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由首都医科大学三博脑科医院神经外科张明山带来的:乙状窦后入路切除听神经瘤遇见高位颈静脉球的处理,欢迎观看、分享!

今天为大家分享的是,由首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区主任张明山带来的:乙状窦后入路切除听神经瘤遇见高位颈静脉球的处理,欢迎阅读、分享。


高位颈静脉球1


高位颈静脉球2


术者简介

张明山,主任医师、副教授、硕士生导师,首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区主任。


专业特长:听神经瘤、垂体瘤、脑膜瘤、胶质瘤、颅内外沟通肿瘤、颅内转移癌等各种颅内肿瘤的治疗。


从事神经外科工作15年,其中颅底外科学习及工作14年。对神经外科重症患者的治疗及并发症的防治也具有丰富的临床经验。每年完成200余例神经外科手术。近几年应用神经外科入路结合耳科入路手术治疗侧颅底肿瘤。同时开展多学科协作综合治疗颅内转移癌。


高位颈静脉球表现为颈静脉球的穹顶较高并突入鼓室内,临床上应引起注意。高位颈静脉球是正常的解剖变异,不是病理改变。CT骨窗像上岩骨空泡状,因为颈静脉球本身就是静脉血管的一部分,增强磁共振上强化明显。如经验不足很容易诊断为颈静脉孔占位,甚至手术治疗或者行γ-刀治疗。


病例一



病 史



男性,64岁,右侧耳鸣10年,听力下降3年。 


图1. 术前岩骨CT平扫。A:可见右侧颈静脉球位置扩张明显;B:可见颈静脉球的顶端超过了耳蜗基底转水平(红色箭头所示为颈静脉球顶端);C:扩大的内听道。


图2. 术前MRI。A:轴位增强MRI可见右侧颈静脉球高位,显影清楚(红色箭头所示);B:冠状位增强MRI可见颈静脉球的顶端接近内听道的下缘(红色箭头所示为颈静脉球顶端),与内听道肿瘤接近(黄色箭头所示为内听道内肿瘤)。


图3. 术后MRI。A:轴位增强MRI可见肿瘤切除满意,内听道内肿瘤也予以切除(红色箭头所示),B:冠状位增强MRI肿瘤切除满意,内听道肿瘤切除满意(黄色箭头所示)。


图4. 术后人面照,面神经功能保护完好。


图5. A:为本例术前增强磁共振,B:另一例正常高度颈静脉球的听神经患者(红色箭头所示为颈静脉球顶端,黄色箭头所示为内听道内肿瘤)。与A图相比,B图病例球顶距离内听道距离较远。


病例二



病史



男,46岁,左侧耳鸣伴左面麻木1年余。


此患者也是听神经瘤侧为高位颈静脉球,术前岩骨骨窗CT明显可见颈静脉球扩张,MRI不明显,术中磨除内听道后壁时,颈静脉球磨破一个小口,静脉血涌出,给予骨蜡封闭即可止血,继续磨除其他安全部位的内听道骨质。


图6. 术前岩骨CT平扫。A:可见左侧颈静脉球扩张明显,B:可见颈静脉球的顶端达耳蜗基底转水平(红色箭头所示为颈静脉球顶端),C:扩大的内听道。


图7. 术前MRI。A:轴位增强MRI可见左侧颈静脉球高位,显影不清,容易忽略(红色箭头所示),B 为肿瘤主体。


图8. 术后MRI。A:轴位增强MRI可见左侧颈静脉球高位,此时显影清楚,(红色箭头所示);B:层面为内听道下缘水平,也可见颈静脉球顶端显影良好。


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高位颈静脉球与颈静脉孔肿瘤的鉴别:

(1)高位颈静脉球一般没有后组颅神经症状,颈静脉孔肿瘤通常有后组颅神经受累的症状。

(2)增强MRI高位颈静脉球均匀一致强化,颈静脉孔肿瘤通常不均匀强化或内部有流空征象。

(3)MRV或血管造影,高位颈静脉球显示静脉管道完整通畅,如为肿瘤往往有静脉回流中断。


乙状窦后入路在磨除内听道后壁骨质时可能会遭遇高位颈静脉球,高位颈静脉球通常位于内听道口的后下方,明显者透过硬膜即可见到硬膜下方深蓝色的高位颈静脉球,多数情况磨除内听道后壁骨质后可看清楚,此种情况下磨除内听道后壁时不要向下方延伸过多,可朝向内听道口前上方多磨除一些骨质,来尽可能多的显露内听道空间,以利于切除内听道内肿瘤。


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术中遇见高位颈静脉球有三种处理方法:

(1)不处理高位颈静脉球,旷置高位颈静脉球周围骨质,磨除其周边内听道骨质。

(2)如需进一步显露,可将高位颈静脉球周围岩骨磨除后,骨蜡将其压向深处。

(3)如果球破裂出血,海绵填塞或骨蜡压迫止血即可。


术前仔细阅片非常重要,如为高位颈静脉球,做到心中有数,术中避免造成高位颈静脉球破裂,即使破裂,由于是静脉出血,也不要惊慌,吸引器一边吸除出血,同时用骨蜡或者海绵压迫比较容易止血。


END



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