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枕动脉的显微外科解剖

2020-06-25 胡炜 宋剑平

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枕动脉是重建小脑后下动脉的重要供体;与颞浅动脉相比,OA在枕下肌群之间走行,游离不容易。

日本北海道札幌Teishinkai医院神经外科的Yuto Hatano等通过术前和术中观察分析OA的走行模式及其解剖变异,结果发表于2019年6月的《Surgical Neurology International》。


——摘自文章章节


【Ref: Hatano Y, et al. Surg Neurol Int. 2019 Jun 28;10:127. doi: 10.25259/SNI-16-2019. eCollection 2019.】


研究背景



枕动脉(OA)是重建小脑后下动脉(PICA)的重要供体;与颞浅动脉相比,OA在枕下肌群之间走行,游离不容易。了解枕下肌群与OA的解剖学关系对于安全、快速地游离OA至关重要,也有助于外科医生专注血管吻合,缩短手术时间。日本北海道札幌Teishinkai医院神经外科的Yuto Hatano等通过术前和术中观察分析OA的走行模式及其解剖变异,结果发表于2019年6月的《Surgical Neurology International》。

研究方法



2012年4月至2018年3月作者对162例患者进行枕下外侧入路在枕下肌群中分离OA的手术。术前采用320排CT扫描仪行0.5mm层厚头部增强CT扫描。头长肌(LNG)位于乳突边缘的后方;其它附着于乳突的肌肉,如二腹肌后腹和头夹肌(SPL),可以通过其附着点和走行区分。增强CT扫描可显示OA,根据与LNG的关系OA的走行分外侧型和内侧型(图1)。

 
手术中,患者取仰卧位,头部向病变对侧旋转,将同侧乳突体置于最高点。从中线附近开始沿上颈线(SNL)上1cm,到星点前缘转向下至C2,做 L形皮肤切口(图2),皮肤切口前外侧经过乳突顶端。OA的皮下部分位于皮肤横切口上距中线1-5cm处。将头皮皮瓣翻向后下方,首先暴露胸锁乳突肌(SCM)和SPL;然后,可见OA位于SCM、SPL和SNL三组肌肉之间。将SCM肌腱与枕骨分离,向外侧牵拉以暴露SPL的附着点。向下分离和牵开SPL可暴露OA;随后仔细地游离SPL腹侧,并保留大量的保护性脂肪组织。OA紧贴着二腹肌后腹的下缘。在LNG周围有时发现OA走行的解剖变异。OA走行分LNG外侧走行和内侧走行两种类型。将LNG从乳突上分离并向下牵拉。然后游离周围组织中OA。半棘肌充分游离后向中线方向牵开。当需要显露枕下三角时,可以解剖上斜肌,并向下翻开。在枕下三角部位显露椎动脉V3段,注意应无出血性处理椎动脉外静脉丛。最后,分离头后大、小直肌并向内侧牵开,作开颅手术。游离的OA全长从头皮切口向前牵开,保持供体OA完整,直至受体动脉准备完好后进行血管吻合术。


图1. 增强CT扫描展示左侧枕下解剖图像。左图:长箭指示乳突;箭头指示二腹肌后腹。右图:OA走行在LNG外侧。SPL=头夹肌;LNG=头最长肌。
 

图2. 左侧枕下外侧入路头皮切口。箭头指示星点;短箭头指示C2。


研究发现,162例患者中,107例(66.1%)OA走行方式是内侧型(图3),54例(33.3%)为外侧型(图4);另有1例(0.6%)OA走行在LNG中间(图5)。术中观察到的情况与术前的CT检查结果无差异。


图3. 左侧OA内侧走行。LNG=头最长肌;OA=枕动脉。

图4. 左侧侧面图。LNG=头最长肌;OA=枕动脉。

图5. LNG在乳突上有深、浅两个附着点,OA走行在肌肉之间。LNG=头最长肌;OA=枕动脉。
 
OA是颅外-后颅窝搭桥手术,尤其是OA-PICA吻合的重要供体动脉。OA-PICA吻合术比颞浅动脉-大脑中动脉吻合术更具挑战性,必须通过狭而深的手术通道才能得到受体血管;而且OA在多个肌肉层次之间走行,分离OA比分离颞浅动脉困难。


结论



研究者认为,掌握枕下肌群和OA的解剖学知识对于游离OA作为搭桥术的供体至关重要。术前CTA叠加头皮下解剖结构的影像片对确认OA走行十分有利。手术医生必须明确OA走行方式及其在LNG附近的解剖变异,以保证手术安全,减少并发症。


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