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动脉粥样硬化性闭塞症患者早期行EC-IC搭桥术可能增加围手术期脑卒中风险

2020-06-22 汪耿夫 宋剑平

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动脉粥样硬化性闭塞症是颅内外搭桥术的主要适应证之一。

美国俄亥俄州克利夫兰诊所神经病学研究所脑血管病中心的Cory J. Rice等对此进行研究,结果发表在2019年11月的《Neurosurgery》杂志。


——摘自文章章节


【Ref: Rice CJ, et al. Neurosurgery. 2019 Nov 1;85(5):656-663. doi: 10.1093/neuros/nyy411.】


研究背景



动脉粥样硬化性闭塞症是颅内外搭桥术(extracranial-intracranial bypass,EC-IC bypass)的主要适应证之一。2011年公布的颈动脉闭塞症外科治疗的随机对照研究(Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial,COSS)结果无法证实EC-IC搭桥术优于内科治疗。随后,开展通过严格的病例筛选,寻找真正能从EC-IC搭桥术中获益的动脉粥样硬化性闭塞症患者的研究。其中一个问题是,应该在急性闭塞后的早期还是晚期进行EC-IC搭桥术?美国俄亥俄州克利夫兰诊所神经病学研究所脑血管病中心的Cory J. Rice等对此进行研究,结果发表在2019年11月的《Neurosurgery》杂志。

研究方法



该项单中心回顾性研究,纳入2008年至2015年期间收治的126例EC-IC搭桥术患者。患者均为术前1年内同侧症状性颈动脉或大脑中动脉M1段闭塞并有缺血性卒中或TIA者。除外烟雾病、动脉瘤或非动脉粥样硬化闭塞者。经DSA造影证实动脉闭塞,以及颞浅动脉适合作为旁路移植供体血管。早期搭桥术指症状性缺血性卒中发生后7天内行EC-IC搭桥术,晚期手术指症状性缺血性卒中发生后7天至1年内行EC-IC搭桥术。研究主要终点指标为术后7天内的围手术期发生缺血性或出血性卒中(ICH)。


126例患者中,81例符合研究纳入标准;其中颈动脉闭塞69例(85%),大脑中动脉M1段闭塞7例(9%),两者均有闭塞者5例(6%)。29例(36%)行早期EC-IC搭桥术,52例(64%)接受晚期手术。早期手术组从最后一次缺血性卒中至手术时间中位数为3.5天(IQR=1-6.5d),晚期手术组为75天(IQR=18.5-148d)。患者年龄中位数为58岁,其中男性33例。早期和晚期手术组在性别、冠状动脉疾病、高血压、高脂血症、吸烟史、糖尿病或抗血小板药物使用等基线特征方面无显著差异。早期手术组术中和术后移植血管通畅率为100%。


研究结果



研究发现,早期手术组围手术期缺血性卒中或脑出血的发生率显著高于晚期手术组(31%:11.5%;P=0.04)。围手术期发生的卒中均为缺血性,无ICH。


研究者根据术前症状进行亚组分析,早期手术组术前缺血性卒中17例,其中7例(41%)发生围手术期缺血性卒中,而晚期手术组3例(14%)发生围手术期缺血性卒中,差异无统计学意义(P=0.07)。早期手术组12例为术前TIA患者,在围手术期2例(17%)发生脑卒中,晚期手术组3例(10%)发生脑卒中,差异无统计学意义(P=0.61)。早期手术组中,血压依赖性患者发生围手术期并发症6例(66.7%),该组非血压依赖性患者1例(12.5%)发生围手术期并发症,有显著性差异(P=0.049),但两组的血压监测结果表明术后血压差异无统计学意义。此外,早期手术组术后30天的缺血性卒中或脑出血发生率34%,高于晚期手术组的17.3%(P=0.08)。


结论



综上所述,在动脉粥样硬化性闭塞症患者的急性症状性脑卒中早期进行EC-IC搭桥术增加患者围手术期(7天内)的脑卒中风险;术后30天脑卒中风险也上升。脑卒中症状不稳定或波动的患者进行紧急搭桥术,其围手术期发生脑卒中的风险最高。因此,动脉粥样硬化性闭塞症患者经3-6周的观察期,待神经功能状态稳定后进行EC-IC搭桥术是合理的。


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