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机械取栓术联合早期抗血小板成功治疗SLE相关AIS一例(脑血管系列三十)---浙二神外周刊(第253期)

2020-06-22 浙二神外周刊

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提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com


前言


浙医二院神经外科脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者女性,38岁,因“一过性失语3天,再发伴右侧肢体偏瘫8小时”入院。


患者3天前突发失语,无肢体无力,持续约15分钟后缓解,未就诊。1天前再次出现失语,持续约20分钟后缓解,无肢体抽搐,无发热,仍未去医院进一步诊治。8小时前患者再次出现失语伴有右侧肢体偏瘫,症状一直无法缓解而来浙医二院急诊。


急诊头颅CT平扫未见低密度灶,ASPECTS评分为10分,CTA重建提示左侧大脑中动脉闭塞。MSTAR软件分析患者脑灌注错配情况发现核心梗死区为13ml,低灌注区域为40ml,错配率为4.1(图1)。患者不符合急性缺血性卒中的溶栓标准,但符合DEFUSE3纳入标准适合机械取栓治疗。


图1. CT平扫和CTA重建。A和B:平扫CT未发现低密度灶,ASPECTS评分为10分;C:CTA提示左侧大脑中动脉闭塞;D:MSTAR软件提示核心梗死13ml,低灌注区域40ml,错配率4.1。


20年前患者诊断为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE),1年前浙医二院神经内科住院诊断为系统性红斑狼疮脑病(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus),长期服用糖皮质激素。1月前患者因“双侧股骨头坏死”,自行停用糖皮质激素。


入院查体:神志清,精神软,反应迟缓,失语,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,右侧中枢性面瘫,右侧肢体偏瘫,右侧巴氏征阳性。NIHSS评分为13分。


诊治经过


患者入院后60分钟内送往放射介入中心进行机械取栓术。于右侧股动脉穿刺置入8F短鞘,左侧颈总动脉造影确认左侧大脑中动脉起始部闭塞,同侧大脑前动脉通过皮层血管吻合供血(图2)。


图2. 术中左侧颈总动脉脑血管造影。A:左侧大脑中动脉起始部闭塞;B和C:左侧大脑前动脉存在侧枝吻合供血大脑中动脉。


肝素化后6F 90cm Cook长鞘送至左侧颈内动脉起始段,6F 115cm Naivein至左侧颈内动脉海绵窦段,使用Rebar-18微导管在Synchro2导丝带领下抵达左侧大脑中动脉M2段,微导管造影确认已抵达血栓远端。使用SolitaireFR支架6*30mm,M1分叉处打开,造影确认脑血流恢复,使用SWIM技术取栓一次后左侧脑血流完全恢复mTICI 3级。造影显示大脑中动脉起始处狭窄,伴少量血栓残余。(图3)


图3. 第一次取栓后造影。A:微导管到位后造影提示已经抵达血栓远端;B:支架打开后造影提示脑血流已恢复;C和D:取栓一次后脑血流达mTICI3级,但大脑中动脉起始处有狭窄,少量血栓残余。


观察10分钟后再次造影发现左侧大脑中动脉血流下降,考虑与大脑中动脉起始部狭窄相关,立即给予静脉替罗非班缓慢静脉注射500ug,然后400ug/小时维持。替罗非班使用5分钟后造影复查,脑血流完全恢复(图4)。


图4. 使用替罗非班前后造影影像。A和B:取栓一次后观察10分钟复查造影提示左侧大脑中动脉血流变缓慢;C:取栓一次取出的血栓;D、E和F:使用替罗非班5分钟后造影,左侧大脑中动脉血流完全恢复,mTICI 3级。


患者送往神经内科卒中单元进一步诊治。术后24小时复查头颅CT未见颅内出血,遂给予停用替罗非班桥接口服阿司匹林抗血小板。进一步实验室检查提示:ESR为26mm/h,抗核抗体为1:80而抗dsDNA为140.4 IU/ml;而1年前抗核抗体为阴性而抗dsDNA为75.4 IU/ml(在正常范围);另外抗磷脂抗体(APL)阴性。风湿免疫科会诊后建议使用激素和免疫球蛋白治疗,但患者拒绝使用免疫球蛋白。进一步颅内动脉斑块MR增强提示左侧M1起始部动脉粥样硬化斑块,MRA显示此处血管中度狭窄。7天后患者NIHSS改善为7分,转往康复科进一步诊治。1年后随访患者残余言语缓慢但无明显肢体功能障碍, mRS评分为1分,MR平扫可见左侧大脑中动脉供血区软化灶(图5)。


图5. 术后一周内和1年影像学复查。A:颅内动脉斑块MR提示左侧大脑中动脉起始部斑块;B:MRA提示左侧大脑中动脉起始部中度狭窄;C和D:MRT1平扫左侧大脑中动脉供血区软化灶。


讨论


急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是世界上导致死亡和残疾的最主要原因之一[1],系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)会明显增加缺血性中风的风险,尤其对于50岁以下的人群[2,3]。AIS常常发生在SLE确诊的第一年或者十年后呈现双峰样分布[4]。SLE相关中风中进一步检查发现约54%患者合并继发抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)[4],这些患者需要终生抗凝治疗[5]。但我们这例患者抗磷脂抗体(APL)阴性,而且存在大脑中动脉起始部动脉粥样硬化斑块导致的狭窄,所以建议抗血小板治疗。通过积极的干预SLE相关中风的患者预后较好而再次发生的风险比较低,我们的患者随访近2年神经功能良好(mRS为1分)未再次发生缺血性中风。

本例患者的病史,NIHSS评分,CT灌注影像和脑血管造影均符合DEFUSE3研究的纳入标准,最新的AIS治疗指南建议机械取栓治疗,最终患者获得了良好的预后(mRS为1分),查阅文献发现这是首次报道SLE相关AIS采取机械取栓成功血流重建并取得良好预后的病例。自从阿替普酶问世以来AIS患者的预后得到了巨大改善,而阿替普酶也广泛应用于SLE相关的缺血性卒中并取得了良好的疗效[6-8]。自从MR CLEAN研究等5大RCT研究以来,血管内治疗缺血性中风取得了巨大进步,机械取栓已经成为了大血管闭塞的急性缺血性中风的一线治疗[9]。随着影像学评估的快速发展,AIS早期治疗从“时间是大脑“转变为“影像是大脑”[10]。经灌注影像严格评估后的患者溶栓治疗的时间窗扩展到9小时[11],但静脉溶栓的时间窗仍然很短,因此常常导致患者失去静脉溶栓的机会从而遗留永久残疾。对于发病6小时以上的患者,DAWN研究或者DEFUSE3研究结果给临床医师和患者巨大信息,机械取栓使得非常多的AIS患者能够独立生活而且已经成为了最新指南推荐Ⅰ类证据[12]


成功的机械取栓能够快速重建患者的血流从而改善患者的预后,但是开通后的血管早期再次闭塞是患者预后不良的独立危险因素,文献分析它的发生与闭塞血管狭窄或者局部有血栓残余有关[13,14]。在我们这例患者中,一次通过取栓就达到了mTICI 3级的血流重建,但患者左侧大脑中动脉处其实存在原位狭窄和血栓残余,而且SLE活动期导致高凝状态,因此成功重建的血流再次恶化。考虑患者原位狭窄程度不重,因此通过静脉给予替罗非班(一个快速起效、具有高选择性和半衰期短的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)快速抑制血小板聚集,成功再次重建血流。最近越来越多的证据显示机械取栓联合替罗非班能够安全而且有效的治疗AIS[15-18],甚至有些学者认为替罗非班应该在机械取栓开始前就使用[19]。替罗非班能够挽救颅内动脉狭窄相关AIS后再闭塞从而改善患者的预后[20,21]。目前机械取栓是否联合使用替罗非班指南中并未明确,因此需要进一步的RCT研究来阐明这个问题。


结论


SLE是发生AIS的重要危险因素而合并APS的患者风险更高,需要长期抗凝治疗;通过积极治疗SLE相关中风的患者预后良好而且再次发生中风的风险也不高。灌注影像的发展极大扩展了AIS患者的治疗时间窗,从而使机械取栓这个利器给更多的AIS患者带了希望,而治疗理念也从“时间是大脑”往“影像是大脑”进一步转变,只要有低灌注的脑组织存在,机械取栓就有可能有价值。机械取栓联合替罗非班治疗能够降低成功取栓后再次闭塞的风险,尤其是对于存在颅内动脉狭窄的患者,但还需要RCT研究进一步证实其安全性和有效性。


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(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科钱聪副主任医师整理,许璟主任医师审校,张建民主任终审)



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