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老年休克患者血管升压药治疗与90天时死亡率的相关性

2020-06-21 汪耿夫 孙一睿

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在重症监护室常用血管升压药提升各种危重症患者继发性低血压,其机制是通过收缩外周血管床提高血压,保证脑等重要脏器的血供。

加拿大魁北克舍布鲁克大学的François Lamontagne等分析血管升压药对老年休克患者90天死亡率的影响,结果发表在2020年2月《JAMA》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Lamontagne F, et al. JAMA. 2020 Feb 12;323(10):938-949. doi: 10.1001/jama.2020.0930. [Epub ahead of print]】


研究背景



在重症监护室(ICU)常用血管升压药(vasopressors)提升各种危重症患者继发性低血压,其机制是通过收缩外周血管床提高血压,保证脑等重要脏器的血供。然而,外周血管床的收缩导致血容量减少,不利于心脏、代谢和免疫功能,尤其是对老龄患者。指导使用血管升压药的重要指标是血压值。2012年败血症幸存者活动指南(2012 Surviving Sepsis Campaign Guidelines)推荐的平均动脉压(MAP)目标值为65mmHg;对老年和患有慢性高血压以及冠状动脉疾病的患者MAP目标值更高。然而,2018年发表的对败毒症和平均动脉压(Sepsis and Mean Arterial Pressure,SEPSISPAM)试验以及最佳血管升压药应用(Optimal Vasopressor Titration,OVATION)研究数据的meta分析表明,血管升压药导致MAP目标值升高可能与65岁以上老年患者的死亡风险增加相关。如何平衡血管升压药的利与弊、保障老龄低血压患者获取理想MAP目标值?加拿大魁北克舍布鲁克大学的François Lamontagne等分析血管升压药对老年休克患者90天死亡率的影响,结果发表在2020年2月《JAMA》在线。

研究方法



该项在英国65家医学中心的ICU内进行的多中心、随机临床试验,纳入2017年7月至2019年3月的2600例≥65岁的血管舒张性低血压患者。入住ICU后6小时内开始给予足够的液体复苏或应用血管升压药持续6小时以上。患者按照1:1的比例随机匹配入组,1291例分入许可的低血压组(Permissive Hypotension),即患者升压治疗目标<65mmHg,但必须≥60mmHg;1307例分入常规护理组(Usual Care),即根据治疗医生的判断酌情应用血管升压药。所有患者随访至2019年8月。主要结果指标为90天时的死亡率。


在2600例患者中,最终分析了2463例(95%)患者数据;患者平均年龄为75±7岁,男性占57%。两组患者仅有日常活动需要辅助的比率存在差异,其它基线特征无统计学差异。


研究结果



两组相比,许可的低血压组患者使用血管升压药的时间少于常规护理组,使用血管升压药的中位持续时间分别为33小时与38小时(中位差异数=-5.0;95% CI,-7.8~-2.2小时);去甲肾上腺素总剂量中位数为17.7mg与26.4mg(中位差异数为8.7mg;95% CI,12.8~4.6mg)。90天时,许可的低血压组1221例患者中,500例(41.0%)死亡;而常规治疗组的1242例患者中,544例(43.8%)死亡(绝对风险差=2.85%;95% CI,6.75~1.05;P=0.15)(未经调整的OR=0.93;95% CI,0.85~1.03)。调整基线变量后,90天死亡率的优势比=0.82(95% CI,0.68~0.98)。许可的低血压组患者中,79例(6.2%)发生严重并发症;常规护理组患者中,75例(5.8%)发生严重并发症。许可的低血压组与常规护理组,最常见的严重并发症是急性肾功能衰竭,分别为41例(3.2%)与33例(2.5%)和室上性心律失常分别为12例(0.9%)与13例(1.0%)。


结论



综上所述,在≥65岁血管扩张性低血压患者中,许可的低血压治疗组与常规护理组相比,患者在90天时死亡率未显著降低。

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